08. Antipsychotika bei PTBS mit psychotischen Symptomen: Risperidon, Aripiprazol und Quetiapin

Dies ist eine Fortsetzung des Algorithmus zur Psychopharmakologie der PTBS. In diesem Abschnitt besprechen wir, wie vorzugehen ist, wenn ein Patient mit einem SSRI behandelt wurde und im Rahmen seiner PTBS psychotische Symptome aufweist.

Hier sehen Sie das Flussdiagramm erneut. Der blaue Pfeil zeigt, an welcher Stelle im Algorithmus wir uns befinden. Der Patient hat einen adäquaten Therapieversuch mit einem SSRI erhalten und zeigte entweder keine Reaktion oder nur eine partielle Reaktion – und zusätzlich besteht eine Psychose. Wir führen die Psychose hier auf, weil PTBS-bedingte psychotische Symptome durchaus auf einen SSRI ansprechen können. Falls jedoch überhaupt keine Reaktion zu verzeichnen war, erläutern wir, was wir in diesem Fall für die beste Vorgehensweise halten.

Zunächst möchte ich einige Beispiele für PTBS-bedingte psychotische Symptome vorstellen, die in der Fachliteratur beschrieben wurden. Die Forschungsgruppe aus Yale, insbesondere unter der Leitung von Mark Hamner, hat sich intensiv mit dieser Untergruppe von PTBS-Patienten mit Psychose befasst. Zu den Beispielen zählen akustische Halluzinationen, etwa das Hören schreiender Soldaten. Stellen Sie sich vor, jemand hatte den Auftrag, in Afghanistan gefallene Soldaten oder deren Körperteile einzusammeln, in Säcke zu verpacken und zur Basis zu bringen. Dabei hörte er andere Soldaten, die noch lebten und vor Schmerzen schrien, während Kameraden sich um sie kümmerten. Dies ist die Art traumatischer Erlebnisse, die im Kriegseinsatz auftreten können.

Ein weiteres Beispiel: Jemand wurde angegriffen und körperlich misshandelt – dieses Erlebnis stellt das Trauma dar. Betroffene können visuelle Halluzinationen entwickeln, die Flashbacks ähneln, in denen der Angreifer kurz davor zu sein scheint, erneut anzugreifen. Darüber hinaus können nicht-bizarre Wahnvorstellungen auftreten, die sich direkt auf das Trauma beziehen – etwa die Überzeugung, in eine gefährliche Situation verwickelt zu sein, ohne dass diese Überzeugung bizarren Charakter hat. Bizarre Wahnvorstellungen sind in der Regel eher primären psychotischen Störungen zuzuordnen. Paranoide Wahnvorstellungen können vorkommen, gehen aber in der Regel nicht mit einem flachen Affekt oder desorganisiertem Denken einher, wie es bei der Schizophrenie der Fall wäre.

Welche Studiendaten gibt es zu diesem Krankheitsbild? Die beste Evidenz liegt für Risperidon vor. Dazu existiert ein Open-Label-Bericht von Dr. Hamner sowie ein weiterer von Rothbaum und Kollegen.

Für Quetiapin liegen Open-Label-Daten vor. In einer Studie von Villarreal aus dem Jahr 2016 zeigte sich eine signifikante Verbesserung der globalen PTBS-Symptomatik, insbesondere in den Clustern Wiedererleben und Hyperarousal, sowie bei Depression und Angst. Auch auf psychotische Positivsymptome hatte das Medikament einen positiven Effekt, nicht jedoch auf Negativsymptome. Es handelt sich also um eine positive Studie, allerdings umfasste die Stichprobe sowohl Patienten mit als auch ohne psychotische Positivsymptome. Es lässt sich daher nicht eindeutig sagen, ob die Verbesserungen ausschließlich bei den Patienten mit Psychose auftraten. Insgesamt bietet Quetiapin in dieser Studie eine solide Evidenzbasis als Behandlungsoption. Villarreal untersuchte auch Monotherapiedaten; die Dosierung begann bei 25 mg und wurde auf bis zu 800 mg gesteigert.

Darüber hinaus wirkt Quetiapin auf einzigartige Weise auf Dopamin-, Serotonin- und Noradrenalinrezeptoren sowie auf Neuropeptid Y und CRH, was die positiven Effekte bei PTBS erklären könnte. Die Alpha-1-Antagonismus-Wirkung kann bei Schlafstörungen und Albträumen hilfreich sein. Quetiapin ist damit zweifellos eine Behandlungsoption bei PTBS – möglicherweise auch bei psychotischen Symptomen.

Wie sieht es mit Aripiprazol aus? Die Evidenz für Risperidon und Quetiapin ist zwar stärker, jedoch hat Aripiprazol im Vergleich zu diesen beiden Substanzen ein günstigeres Nebenwirkungsprofil. Welche Daten gibt es zur Wirksamkeit von Aripiprazol bei Psychose im Rahmen der PTBS? Es liegt eine retrospektive Aktenauswertung vor, in der Aripiprazol als Augmentationstherapie zu einer Verbesserung der PTBS-Cluster und des Schweregrads der Depression beitrug. Die Begleitmedikation blieb unverändert; Aripiprazol wurde mit 2 bis 5 mg begonnen und auf durchschnittlich 12,4 mg am Ende titriert, mit Verbesserungen in einigen Bewertungsskalen.

Zudem existiert ein randomisierter kontrollierter Versuch mit Aripiprazol bei PTBS, allerdings mit lediglich 16 Patienten – eine sehr kleine Stichprobe. Was zeigte sich? Eine nicht-signifikante Verbesserung der PTBS-Symptome, der Depression und der Psychose unter adjunktivem Aripiprazol über acht Wochen in dieser placebokontrollierten Studie.

Fasst man all diese Studien zusammen, ergibt sich für Aripiprazol eine mögliche Wirksamkeit – bei gleichzeitig günstigerem Nebenwirkungsprofil. Was lässt sich daraus schlussfolgern? Die Aripiprazol-Monotherapie zeigt bei einigen Veteranen mit PTBS und komorbider Depression eine Wirksamkeit.

Naylor führte einen Monotherapieversuch durch, begann mit 5 mg und erreichte in Woche 8 eine mittlere Enddosis von 10 mg. Das Medikament wurde gut vertragen; Intensität und Häufigkeit der Nebenwirkungen nahmen im Verlauf ab, wobei Akathisie die häufigste Nebenwirkung darstellte. Die Verbesserung der PTBS-Symptomatik war jedoch nicht signifikant.

Eine weitere Studie von Youssef – ebenfalls als Monotherapie mit flexibler Dosierung zwischen 5 und 30 mg – zeigte Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Konzentrationsschwierigkeiten, Akathisie, Übelkeit sowie Taubheits- und Kribbelgefühle. Es zeigte sich jedoch eine signifikante Verbesserung der CAPS-Gesamtscores – einer PTBS-Skala – insbesondere im Cluster B, und auch der PANSS verbesserte sich auf allen drei Subskalen. Dies war im Wesentlichen eine positive Studie für PTBS. Der PANSS, der psychotische Symptome erfasst, zeigte auf allen drei Subskalen eine Verbesserung.

Zusammenfassend lassen sich folgende Kernaussagen dieses Abschnitts festhalten: Einige Patienten mit PTBS weisen psychotische Symptome auf, die per Definition mit den traumatischen Erlebnissen in Zusammenhang stehen. Eine primäre psychotische Störung sollte ausgeschlossen und gegebenenfalls nach einem entsprechenden Algorithmus behandelt werden. Psychotische Symptome können sich manchmal unter einem SSRI zurückbilden. Falls nicht, empfehlen wir die Hinzunahme eines Antipsychotikums.

Risperidon verfügt über die beste Evidenz in diesem Bereich und wurde in einem klar positiven randomisierten kontrollierten Versuch ausschließlich an dieser Patientenuntergruppe untersucht. Quetiapin wurde in einem RCT mit einer gemischteren Population geprüft. Aripiprazol hat weniger Nebenwirkungen und scheint wahrscheinlich wirksam zu sein – daher bevorzugen wir es als erstes Antipsychotikum an diesem Punkt des Algorithmus.