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Neue Metaanalyse stellt Standardempfehlungen in Frage
Ich muss zugeben, dass ich nach der ersten Lektüre dieses neuen Artikels verwirrt und beunruhigt war. Die Standardempfehlung ist hinlänglich bekannt: Bei der bipolaren Depression vom Typ I werden Antidepressiva nicht als Monotherapie eingesetzt.
Diese neue Netzwerk-Metaanalyse ergab jedoch, dass kein Antidepressivum im Vergleich zu Placebo mit einem signifikant erhöhten Risiko eines Switch in eine Manie assoziiert war – selbst nicht bei Gabe als Monotherapie.
Der ISBD-Taskforce-Konsens von 2014
Im Jahr 2014 berief die International Society for Bipolar Disorders (ISBD) eine Taskforce zu Antidepressiva ein, an der 60 Co-Autoren beteiligt waren – die gesamte akademische Elite wollte Teil dieses Projekts sein.
Ihr Fazit: Das Risiko, durch Antidepressiva einen Wechsel in eine Manie auszulösen, ist zu hoch. Dieses Risiko bleibt erheblich, sofern der Patient nicht bereits ein Antipsychotikum oder einen Stimmungsstabilisator einnimmt.
Die 60 Co-Autoren durchliefen eine anonyme, iterative Fragebogenserie, um ihre abschließende Empfehlung zu erarbeiten – den sogenannten Delphi-Prozess. Ihr eindeutiges Fazit für die Bipolar-I-Störung lautete, dass eine Antidepressiva-Monotherapie eine Manie induzieren kann. Anzumerken ist, dass die Taskforce zur Anwendung von Antidepressiva bei der Bipolar-II-Störung keine Stellung bezog, da die Evidenzlage keine belastbaren Schlussfolgerungen zuließ.
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Metaanalyse deutet auf geringeres Risiko hin
Diese neue Metaanalyse legt nahe, dass das Risiko nicht groß genug ist, um diese Zurückhaltung zu rechtfertigen. Die Autoren berücksichtigten ausschließlich randomisierte Studien mit Placebo-Kontrolle, was den Netzwerkvergleich zwischen einzelnen Antidepressiva ermöglichte.
Sie kommen zu dem Schluss, dass „diese Befunde den vorsichtigen Einsatz von Antidepressiva als kurzfristige Add-on-Therapie unterstützen.“ Diese neue Netzwerk-Metaanalyse kann uns daran erinnern, dass selbst unsere fest verankerten Annahmen einer kritischen Überprüfung standhalten müssen.
Wir sollten offen bleiben für ein Überdenken bestehender Positionen. Untersuchen wir daher, was diese scheinbar divergierenden Ergebnisse erklären könnte.
Mögliche Erklärungen für die divergierenden Befunde
Wurde Manie so weit gefasst definiert, dass viele Teilnehmer – einschließlich jener unter Placebo – die Kriterien erfüllten?
Wurden möglicherweise nur Patienten mit Bipolar-II- und nicht mit Bipolar-I-Störung eingeschlossen, bei der das Switch-Risiko als höher gilt?
Wurden ausschließlich Patienten unter gleichzeitiger Einnahme eines Stimmungsstabilisators oder Antipsychotikums untersucht, was die Switch-Rate senken kann?
Die entsprechenden Patienten stammten jedoch überwiegend aus drei Studien: zwei älteren Untersuchungen mit Amineptin bzw. Tranylcypromin sowie einer Studie aus dem Jahr 2010 mit Paroxetin. Letztere legte für die Definition eines Switch einen hohen Schwellenwert an – einen YMRS-Wert von 16 oder mehr, was einem ausgeprägten manischen Zustandsbild entspricht.
Es sei daher in Erinnerung gerufen: Die zentrale Schlussfolgerung dieser neuen Metaanalyse – dass eine Antidepressiva-Monotherapie ein etwas höheres Risiko als Placebo aufweist – stützt sich maßgeblich auf diese drei Studien.
Venlafaxin mit erhöhtem Switch-Risiko
Anzumerken ist abschließend noch ein klinisch relevanter Befund: Im Vergleich zu SSRI war das relative Risiko für Venlafaxin zwei- bis viermal höher.
Die Autoren führten dies möglicherweise auf die noradrenergen Effekte von Venlafaxin zurück. Imipramin und Desipramin – ebenfalls noradrenerg wirksam – wiesen das nächsthöhere Switch-Risiko unter den Antidepressiva auf.
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Fazit: Offen bleiben für eine sich entwickelnde Evidenzlage
Zusammenfassend erinnert uns diese neue Studie daran, offen für Daten zu bleiben – auch wenn diese gut etablierte oder gar liebgewonnene Überzeugungen in Frage stellen.
Orientieren Sie sich an der Gesamtheit der Evidenz. Suchen Sie nach Konsens, aber halten Sie Schlussfolgerungen stets für revidierbar.
Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
Vincenzo Olivaa, Michele De Prisco, Enrico La Spina, Sofia Paolucci, Giovanna Fico, Gerard Anmella et al.
Background
The potential for antidepressants to induce a switch to mania remains a major concern in the treatment of bipolar depression, but the specific risk associated with different antidepressants remains unclear. This systematic review and network meta-analysis (NMA) assessed this risk by comparing individual antidepressants with each other and with a common placebo.
Methods
In this systematic review and network meta-analysis, we searched ClinicalTrials.gov, CENTRAL, PsycINFO, PubMed, Scopus, and Web of Science from database inception up to Feb 19, 2025, with no language restrictions, for randomised controlled trials (RCTs) assessing acute antidepressant treatment in bipolar depression. The primary outcome was the rate of switch to mania after antidepressant treatment. A frequentist NMA estimated risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals. Sensitivity analyses were performed based on treatment regimen (monotherapy or add-on), baseline severity, switch to mania definition, study setting, psychiatric comorbidity, treatment duration, non-pharmacological combinations, industry sponsorship, and risk of bias. Certainty of evidence was assessed using the CINeMA framework. The protocol was preregistered on the Open Science Framework.
Findings
Of 2434 records screened, 13 RCTs (1362 patients; 818 [60.1%] female, 511 [37.5%] male, and 33 [2.4%] not disclosed) were included in the NMA. Although some evidence of increased risk of switching to mania was observed, no antidepressant was associated with a significantly higher risk of switch to mania compared to placebo. Venlafaxine showed the highest risk estimate among antidepressants, though not statistically significant RR (4.53 [95% CI 0.47-43.25]), and was the only compound with consistent signals of increased switch in individual studies. The evidence base was larger for add-on therapy, while fewer data were available for monotherapy. Sensitivity analyses confirmed the results. Heterogeneity was low. Overall confidence in the evidence was rated as low.
Interpretation
Antidepressants remain a treatment option for acute bipolar depression, particularly as add-on therapy. Their use should be individualised, considering patient-specific profiles and other potential risks, in line with a precision psychiatry approach. Further studies are needed to clarify long-term safety.
Funding
None.
Referenz
Oliva, V.; De Prisco, M.; La Spina, E.; Paolucci, S.; Fico, G.; Anmella, G. et al. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. eClinicalMedicine; 87:103413.
