Textversion
Wenn ich einem Assistenz- oder Oberarzt in der Weiterbildung empfehle, bei einem Patienten im Konsiliardienst ein Benzodiazepin zu erwägen, bin ich immer wieder überrascht von der Reaktion. Meist ist es entweder blankes Entsetzen – als hätte ich vorgeschlagen, den Patienten zu erschießen – oder eine Art verschämte Erleichterung, die sagt: Moment, das ist eine Option? Kann es wirklich so einfach sein?
Unsere Weiterzubildenden erlernen die Psychiatrie in einer Zeit, in der Deprescribing bei kontrollierten Substanzen intensiv diskutiert wird – insbesondere bei vulnerablen Patientengruppen, vor allem bei älteren Menschen. Grundsätzlich ist es sehr begrüßenswert, die potenziellen Nebenwirkungen unserer Medikamente kritisch im Blick zu behalten. Ich befürchte jedoch manchmal, dass die Botschaft, die Weiterzubildende aufnehmen, nicht lautet „Sei vorsichtig und überlegt vor“, sondern vielmehr „Verschreibe niemals, unter keinen Umständen ein Benzodiazepin, und wenn Du jemanden siehst, der bereits eines verschrieben bekommen hat, setze es sofort ab.“
In dieses Klima hinein ist im vergangenen Jahr eine gemeinsame klinische Praxisleitlinie zum Benzodiazepine-Tapering erschienen, die von einem Zusammenschluss verschiedener Fachgesellschaften – darunter die American Psychiatric Association – erarbeitet und im Journal of General Internal Medicine veröffentlicht wurde.
Leitlinien zielen auf physische Abhängigkeit
Die Leitlinien wurden von der American Society of Addiction Medicine federführend erstellt; das Autorenteam setzt sich aus Ärztinnen und Ärzten, approbierten Pflegefachpersonen (APPs) und Pharmazeutinnen und Pharmazeuten zusammen, darunter auch Psychiaterinnen und Psychiater. Wichtig ist: Diese Leitlinien richten sich nicht spezifisch an ältere Patienten, obwohl das Dokument ausdrücklich darauf hinweist, dass ältere Erwachsene trotz des erhöhten Risikos in dieser Altersgruppe die höchsten Benzodiazepinverordnungsraten aufweisen.
Die erklärten Ziele der Leitlinien bestehen darin, Klinikern dabei zu helfen, zu entscheiden, wann ein Benzodiazepine-Tapering angemessen ist und wie dieses bei vorhandener physischer Abhängigkeit korrekt durchgeführt werden sollte. Die Leitlinien sind umfangreich – mit fast 45 Seiten können wir heute nicht alle Aspekte erschöpfend behandeln.
Nutzen-Risiko-Abwägung vor dem Tapering
Ein erster wesentlicher Schwerpunkt der Diskussion ist die Empfehlung, vor der Entscheidung über ein Tapering oder die Beendigung der Benzodiazepinbehandlung eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung vorzunehmen. Verständlicherweise können die Autoren keine konkreten und spezifischen Empfehlungen dazu geben, bei welchen Patienten ein Deprescribing erfolgen sollte. Sie empfehlen jedoch, Risiken, Nutzen und Alternativen zur Fortführung der Benzodiazepin-Behandlung sowie die Risiken des Taperings selbst zu berücksichtigen.
Letzterer Punkt ist bedeutsam. Tapering ist nicht risikofrei. Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte sogar, dass die Mortalitätsrate bei Patienten, die Benzodiazepine über einen Zeitraum von sechs Monaten abgesetzt hatten, 1,6-fach höher war als bei Patienten, die die Einnahme fortsetzten.
Die Autoren empfehlen ausdrücklich ein schrittweises Ausschleichen anstelle eines abrupten Absetzens bei allen Patienten, bei denen wahrscheinlich eine physische Abhängigkeit eingetreten ist, und sie geben praktische Hinweise zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer physischen Abhängigkeit. Sie weisen beispielsweise darauf hin, dass selbst einige Patienten, die Benzodiazepine weniger als einen Monat eingenommen haben, physisch abhängig sein können, während andere, die das Medikament bis zu sechs Wochen eingenommen haben, dies möglicherweise nicht sind.
Wahrscheinliche Faktoren neben der Behandlungsdauer, die das Abhängigkeitsrisiko beeinflussen können, umfassen:
- Das spezifische Benzodiazepin und die Dosis
- Einnahmehäufigkeit
- Alter
- Komorbide Erkrankungen
- Komedikation
PDF und andere Dateien herunterladen
Praktische Empfehlungen für das Tapering
In Situationen, in denen die Entscheidung zur Einleitung eines Taperings gefallen ist, enthält die Leitlinie konkrete Empfehlungen zur Durchführung. Dazu gehören unter anderem: Erwägung einer Umstellung von einem kurzwirksamen auf ein länger wirksames Benzodiazepin mit anschließendem Ausschleichen des länger wirksamen Präparats, engmaschiges Monitoring auf Entzugssymptome, Erwägung von Tapering-Pausen sowie das Angebot adjunktiver Interventionen oder Medikamente. Wie bei vielen Leitlinien handelt es sich bei einem Großteil dieser Empfehlungen um klinisch naheliegende Maßnahmen.
Betonung eines langsamen und graduellen Taperings
Welche wichtigen Schlussfolgerungen lassen sich für Psychiaterinnen und Psychiater ziehen, und wo haben die Leitlinien noch Verbesserungspotenzial? Positiv hervorzuheben ist, dass die Autoren betonen, dass das Tapering extrem langsam und graduell erfolgen sollte – insbesondere bei Patienten, die Benzodiazepine über Jahre eingenommen haben.
Für den ambulanten Bereich empfehlen sie, dass das initiale Tapering-Tempo generell Dosisreduktionen von 5 % bis 10 % alle zwei bis vier Wochen umfassen sollte, in der Regel ohne 25 % alle zwei Wochen zu überschreiten.
Stationäres Tapering birgt das Risiko ungünstiger Verläufe
Als Konsiliarpsychiater bereitet mir ein beobachtbarer Trend zunehmend Sorgen: der Wunsch, jeden Patienten während eines kurzen stationären Aufenthalts vollständig von Benzodiazepinen zu entwöhnen. Das ist verständlich – ich war als Weiterbildungsassistent selbst so eingestellt. Es hat mich wahnsinnig gemacht, wenn ein älterer Patient mit Xanax 1 mg q.i.d. aufgenommen wurde.
Im Laufe der Zeit habe ich jedoch viele ungünstige Verläufe erlebt, wenn Benzodiazepine im Akutsetting zu schnell ausgeschlichen wurden. Manchmal waren diese negativen Outcomes sogar schlimmer als die Probleme, die den Wunsch nach einer Benzodiazepinreduktion ursprünglich ausgelöst hatten. Manchmal werden diese ungünstigen Verläufe noch während des stationären Aufenthalts deutlich, manchmal treten sie erst Tage bis Wochen nach der Entlassung auf – und stationäre Psychiaterinnen und Psychiater erfahren davon dann möglicherweise nie. Aus diesem Grund spreche ich mich nachdrücklich für ein langsames Ausschleichen aus und lehne die Vorstellung ab, dass Patienten das Krankenhaus unbedingt benzodiazepin-frei verlassen müssen – selbst in Fällen, in denen Benzodiazepine wahrscheinlich zu ungünstigen Outcomes beitragen.
PDF und andere Dateien herunterladen
Koordination mit ambulanten Verordnern
Stattdessen sollten wir auf der stationären Seite zunächst das Gespräch mit dem ambulanten Verordner suchen. Wenn der ambulante Verordner kein Interesse an einem Deprescribing hat, fügen wir dem Patienten möglicherweise Schaden zu, indem wir ihn den Risiken eines stationären Taperings aussetzen – im Wissen, dass er nach der Entlassung wahrscheinlich wieder auf die gleiche Dosis zurückkehrt.
Das bedeutet nicht, dass wir den Wünschen des ambulanten Verordners einfach nachgeben sollten. Wir sollten die Argumente für ein Deprescribing klar darlegen und gegebenenfalls eine leicht reduzierte Dosis während des stationären Aufenthalts in Betracht ziehen, wenn der ambulante Verordner ablehnt – aber in diesem Fall sollten wir wahrscheinlich kein aggressiveres Tapering anstreben.
Wenn wir stationär mit dem Tapering beginnen, gehe ich tendenziell recht langsam vor – nicht mehr als 25 % alle paar Tage bis zu einer Woche. Das ist zügiger als die ambulanten Leitlinienempfehlungen, aber wir überwachen die Patienten auch engmaschiger. Manchmal ist das Einzige, was ich während eines stationären Aufenthalts erreichen kann, eine Reduktion von 4 mg Xanax täglich auf 3,5 mg – das würde ich dennoch als Erfolg werten. Wie die Leitlinien anmerken, kann das vollständige Ausschleichen von Benzodiazepinen Monate bis Jahre dauern, insbesondere wenn der Patient über einen längeren Zeitraum eine hohe Dosis eingenommen hat.
Nicht alle Patienten profitieren von einer vollständigen Absetzung
Ebenfalls positiv ist, dass die Autoren betonen, dass nicht alle Patienten vollständig von Benzodiazepinen entwöhnt werden müssen. Manche Patienten profitieren tatsächlich erheblich von einer Langzeittherapie mit Benzodiazepinen, und eine Dosisreduktion kann für diese Patienten ein sehr angemessenes Therapieziel darstellen.
Bemerkenswert ist, dass die Autoren bei der Nennung von Situationen, in denen eine Langzeit-Benzodiazepinbehandlung gerechtfertigt sein kann, schwere generalisierte Angststörungen und bipolare Störungen anführen, nicht aber beispielsweise die Panikstörung.
Ich würde argumentieren, dass Panikstörung, Agoraphobie und spezifische Phobien zu den wichtigsten Situationen gehören, in denen Patienten einen ganz besonderen Nutzen aus Benzodiazepinen ziehen können und von einer intermittierenden oder kontinuierlichen Erhaltungstherapie profitieren könnten – wobei anerkannt werden muss, dass die allgemeine Empfehlung für die große Mehrheit der Patienten mit diesen Erkrankungen eine kurzfristige Anwendung vorsieht. Ich schätze selbstverständlich, dass die Autoren Katatonie in die Liste der Erkrankungen aufnehmen, bei denen eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen gerechtfertigt sein kann.
Nicht alle Benzodiazepine sind gleich
Ein Aspekt, bei dem ich mir von den Leitlinien eine differenziertere Auseinandersetzung gewünscht hätte, ist die Anerkennung der Tatsache, dass nicht alle Benzodiazepine gleich sind. Ich hätte mir gewünscht, dass die Autoren mehr dazu beitragen, Klinikern die besonderen Eigenschaften bestimmter Benzodiazepine näherzubringen.
Als Psychiaterinnen und Psychiater halte ich es für wichtig, uns mit allen verfügbaren Benzodiazepinen vertraut zu machen – auch mit jenen, denen wir selten begegnen. Es ist klinisch relevant zu wissen, dass Triazolam aufgrund seiner extrem kurzen Halbwertszeit und des fehlenden Hangover-Effekts möglicherweise einzigartige Eigenschaften als Behandlung der Einschlafinsomnie besitzt. Jemand, der Triazolam jahrelang zur Schlafförderung eingenommen hat, profitiert möglicherweise nicht in gleichem Maße von einem länger wirkenden Benzodiazepin wie Clonazepam und könnte unmittelbar über Schlaflosigkeit klagen, wenn wir versuchen, ihn vor dem Tapering umzustellen. In einem solchen Fall kann ein sehr graduelles Ausschleichen des Triazolams selbst tatsächlich vorzuziehen sein.
Es ist außerdem wichtig zu verstehen, dass die meisten Benzodiazepine zwar hinsichtlich der Entzugsabdeckung kreuzreaktiv sind, es jedoch Fälle gibt, in denen Benzodiazepine mit extrem hoher Affinität zum GABA-Rezeptor – wie Alprazolam – keine Kreuzreaktivität mit anderen Benzodiazepinen wie Lorazepam zeigen und im Rahmen eines Substitutionstapers dennoch einen Entzug auslösen können.
Ich weise Weiterzubildende auch häufig darauf hin, dass mich der Clonazepam-Entzug schon mehrfach überrascht hat – sowohl weil die Symptome sehr verzögert auftreten können (in manchen Fällen bis zu zwei bis drei Wochen), als auch weil die erwarteten objektiven Veränderungen der Vitalparameter nicht immer als führendes Zeichen in Erscheinung treten. Ich habe mehrere Fälle erlebt, in denen Patienten im Clonazepam-Entzug mit einem bizarren Delir ohne weitere offensichtliche Entzugszeichen vorstellig wurden, bei denen das EEG mit einem Benzodiazepinentzug vereinbar war und eine Remission erst nach Wiedereinsetzen von Clonazepam eintrat.
PDF und andere Dateien herunterladen
Leitlinien minimieren den Nutzen von Benzodiazepinen
Mein vielleicht größter Einwand gegenüber den Leitlinien ist jedoch dieses Ausmaß an Hysterie rund um die vermeintlichen Gefahren von Benzodiazepinen und die Marginalisierung ihres Nutzens. Das führt mich zurück zu dem, was ich eingangs gesagt habe.
Zu Beginn heben die Autoren die vielfältigen Risiken von Benzodiazepinen hervor: Stürze, Verkehrsunfälle, kognitive Beeinträchtigungen, Delir, Überdosierung und Tod – Letzteres insbesondere in Kombination mit Opioiden. Die potenziellen Vorteile werden hingegen kaum thematisiert.
In einer ihrer zehn Kernaussagen erklären die Leitlinien, Kliniker sollten Benzodiazepine bei den meisten Erwachsenen über 65 Jahren ausschleichen, sofern keine zwingenden Gründe für eine Fortführung vorliegen. An dieser Stelle möchte ich einen Schritt zurücktreten. Wir müssen Bescheidenheit walten lassen in dem, was wir zu wissen glauben.
Evidenz stellt die gängige klinische Überzeugung in Frage
Die wiederholt geäußerte Behauptung, Benzodiazepine erhöhten das Sturzrisiko – was inzwischen als weitgehend gesichert gilt –, wurde durch eine Studie, die wir im vergangenen Jahr betrachtet haben, deutlich in Frage gestellt: Sie zeigte, dass Patienten unmittelbar nach Beginn einer Benzodiazepin-Verschreibung tatsächlich weniger Stürze erlitten. Die Studie legte nahe, dass möglicherweise die Insomnie selbst – und nicht die Benzodiazepine – das Sturzrisiko erhöht, und veranschaulicht damit ein klassisches Beispiel für einen Indikationsbias.
Und die Annahme, Benzodiazepine verursachten kognitiven Abbau, wurde durch eine Studie aus dem Jahr 2020 im American Journal of Psychiatry in Frage gestellt, die darauf hindeutete, dass der kumulative Gebrauch möglicherweise sogar neuroprotektiv wirkt. Diese Studie wurde von einem Editorial meines ehemaligen Chefarztes Jerry Rosenbaum begleitet, der auf die Tendenz hinwies, das Leid, das mit Angsterkrankungen einhergeht, zu bagatellisieren, und etwas betonte, das die heutigen Leitlinien offenbar übersehen.
Es ist zwar grundsätzlich sinnvoll, kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Alternative zu Benzodiazepinen bei Angststörungen zu empfehlen, die Realität ist jedoch, dass die meisten Patienten keinen Zugang zur KVT haben – selbst solche, die an akademischen Krankenhäusern mit großen psychiatrischen Abteilungen behandelt werden. Die Leitlinien erwähnen diese Studien, die die gängigen Annahmen über die Risiken von Benzodiazepinen in Frage stellen, mit keinem Wort, sondern akzeptieren die Risiken als unumstößliche Wahrheit. Ich bestreite nicht, dass diese Risiken existieren – ich sage nur, dass wir unsere Annahmen kritisch hinterfragen müssen.
Fazit für Kliniker: Die Dialektik zu Benzodiazepinen aushalten
Meine größte Sorge ist, dass wir inzwischen mindestens zwei Generationen von Psychiaterinnen und Psychiatern haben, die einer ganzen Medikamentenklasse gegenüber vollkommen in einer Angststarre verharren. Das weiß ich, weil ich selbst einmal so war.
Meine Perspektive änderte sich erst, als ich in unserer HIV-Klinik die Nachfolge von jemandem antrat, der mit dem Verschreiben von Benzodiazepinen sehr vertraut war, und ich erkannte, dass die klinische Realität weit differenzierter war, als ich es gelernt hatte: mit erheblichem Nutzen für einige Patienten und der überwältigenden Mehrheit der Menschen, die sie verantwortungsvoll einsetzt – selbst in einer Population, die für komorbide Persönlichkeitsstörungen und Substanzgebrauchsstörungen vulnerabel ist.
Wir müssen aufpassen, dass das Pendel nicht zu weit in die entgegengesetzte Richtung ausschlägt. Ja, Benzodiazepine sind Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial, die bei manchen Patientengruppen zu einer Reihe von negativen Effekten beitragen können – sie sind aber auch einzigartige und einzigartig wirksame Medikamente, die eine der wirkungsvollsten Substanzklassen in unserem therapeutischen Repertoire darstellen. Als Psychiaterinnen und Psychiater müssen wir diese Dialektik aushalten und sicherstellen, dass wir unseren Weiterzubildenden die richtigen Botschaften vermitteln. Wir dürfen keine Generation von Psychiaterinnen und Psychiatern heranziehen, die Angst davor haben, jemals ein Benzodiazepin zu verschreiben.
PDF und andere Dateien herunterladen
Abstract
Zusammenfassung des Originalartikels, in englischer Sprache wiedergegeben.
Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits
Brunner, E., Chen, CY.A., Klein, T. et al
Description
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has partnered with nine other medical societies and professional associations representing a wide range of clinical settings and patient populations to provide guidance on evidence-based strategies for tapering benzodiazepine (BZD) medication across a variety of settings.
Methods
The guideline was developed following modified GRADE methodology and clinical consensus process. The process included a systematic literature review as well as several targeted supplemental searches. The clinical practice guideline was revised based on external stakeholder review.
Recommendations
Key takeaways included the following: Clinicians should engage in ongoing risk-benefit assessment of BZD use/tapering, clinicians should utilize shared decision-making strategies in collaboration with patients, clinicians should not discontinue BZDs abruptly in patients who are likely to be physically dependent and at risk of withdrawal, clinicians should tailor tapering strategies to each patient and adjust tapering based on patient response, and clinicians should offer patients adjunctive psychosocial interventions to support successful tapering.
Referenz
Brunner, E.; Chen, C.; Klein, T.; Maust, D.; Mazer-Amirshahi, M.; Mecca, M. et al. (2025). Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine; 40(12):2814-2859.
