08. Management SRI-induzierter sexueller Dysfunktion: Substitution, Antidota und modifizierbare Faktoren

In diesem Abschnitt besprechen wir, wie sich eine Depression optimal behandeln lässt, während sexuelle Nebenwirkungen minimiert werden.

Ein wichtiger Grundsatz: Die Behandlung einer Depression sollte individuell angepasst werden. Faktoren, die bei der Therapiewahl eine Rolle spielen, sind klinische Merkmale wie Komorbiditäten oder spezifische Symptome, der Schweregrad der Depression, das Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung sowie die Behandlungsgeschichte und die Präferenzen, Ziele und Erwartungen der Patienten.

Es ist wichtig, mit den Patienten die Eigenschaften des Antidepressivums zu besprechen – also dessen Wirksamkeit, Sicherheit, Verträglichkeit sowie Daten zu unerwünschten Ereignissen, die die Effektivität, Verträglichkeit oder Therapietreue beeinträchtigen können.

Eine Studie, die sich mit Patientenpräferenzen und deren Einfluss auf die Nicht-Adhärenz gegenüber Antidepressiva befasste, zeigte: Der häufigste Grund für das Absetzen eines Antidepressivums ist mangelnde Wirksamkeit – 60 % der Betroffenen setzen ihr Antidepressivum deswegen ab. Bei etwa 22 % der Patienten liegt eine Nicht-Adhärenz vor, die dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin häufig nicht mitgeteilt wird.

Als Gründe für die Nicht-Adhärenz nannten die Patienten: Vergessen der Medikamenteneinnahme (43 %), starke Gewichtszunahme (bei mehr als einem Viertel der Patienten), fehlende Orgasmusfähigkeit (bei jedem fünften Patienten) sowie Verlust der Libido (ebenfalls 20 % der Patienten).

Als besonders schwer erträgliche Nebenwirkungen, die die Lebensqualität beeinträchtigten, wurden genannt: Gewichtszunahme (über 30 %), Erektionsstörungen (25 %), Schwierigkeiten beim Erreichen des Orgasmus (24 %) sowie Tagesmüdigkeit oder Energiemangel (etwa 20 %). Die meisten Patienten wünschten sich Verbesserungen, um die Therapietreue aufrechterhalten zu können. Diese Aspekte sollten wir daher bei der Besprechung von Behandlungsmaßnahmen mit unseren Patienten stets im Blick behalten.

Welche allgemeinen Maßnahmen sollten wir bei psychiatrischen und medizinischen Erkrankungen in Betracht ziehen? An erster Stelle steht die Maximierung der Wirksamkeit der Behandlung, um die Auswirkungen der Erkrankung zu reduzieren. Darüber hinaus sollten beitragende Faktoren wie Alkohol, andere Drogen, Medikamente, Rauchen und sexuelle Dysfunktion des Partners beseitigt werden. Diese Themen sind wichtig, um sie mit den Patienten zu besprechen, und sollten Teil der Routineuntersuchung sein.

Außerdem sollten Einschränkungen und Anpassungen besprochen werden, wie etwa die Einbeziehung des Sexualpartners, alternative Positionen oder psychosoziale bzw. partnerschaftliche Probleme.

Bei SRI-induzierter sexueller Dysfunktion kann ein Medikamentenwechsel in Betracht gezogen werden – dies ist möglicherweise am wirksamsten bei Patienten, die unter ihrer ersten Antidepressiva-Behandlung eine sexuelle Dysfunktion entwickeln. Medikamente wie Bupropion, Mirtazapin, das transdermale Selegilin-System, Vilazodone, Desvenlafaxin, Duloxetin, Vortioxetin und Gepiron ER sind möglicherweise weniger wirksam oder weisen andere Verträglichkeitsprobleme auf als sexuelle Dysfunktion, jedoch sollte beim Umstieg auf diese Medikamente eine Verbesserung der sexuellen Funktion zu beobachten sein.

Wenn Patienten gut auf ihren SRI ansprechen, aber eine sexuelle Dysfunktion entwickeln – insbesondere wenn frühere Antidepressiva-Behandlungen gescheitert sind – können Antidote hinzugefügt werden. Diese werden zwar alle off-label eingesetzt, können jedoch die durch einen SRI verursachte sexuelle Dysfunktion rückgängig machen. Dazu zählen Bupropion, Buspiron, Testosteron, Sildenafil, Mirtazapin und das rezeptfreie DHEA. Diese Substanzen können eingesetzt werden und die antidepressive Wirksamkeit des SRI möglicherweise sogar verstärken. Leider können dabei auch Wechselwirkungen und Nebenwirkungen auftreten, zudem entstehen durch die Einnahme von zwei Medikamenten höhere Kosten.

Bei der Planung von Behandlungsmaßnahmen kann die Aufklärung der Patienten – und gegebenenfalls ihrer Partner – über normale Sexualfunktionen sowie über beitragende oder aufrechterhaltende Faktoren einer sexuellen Dysfunktion einen großen Unterschied machen. So kann beispielsweise die Empfehlung zur Verwendung von Gleitmitteln bei postmenopausalen Frauen die sexuelle Funktion verbessern. Die Behandlung muss individuell angepasst werden: Es gilt, die eingenommenen Medikamente, die Depressionsepisoden und die Patientenpräferenzen für Behandlungsmaßnahmen zu berücksichtigen. Dabei sollten Grundsätze wie das Nutzen-Risiko-Verhältnis, der Grad der Invasivität und die Kosten bedacht werden.

Zunächst sollten veränderbare Faktoren angegangen werden: Erkrankungen, Medikamente und psychosoziale Situationen, die zur sexuellen Dysfunktion beitragen können. Anschließend können medikamentöse Behandlungen in Betracht gezogen werden, wie der Wechsel zu einem ZNS-aktiven Wirkstoff mit weniger sexuellen Nebenwirkungen, die Hinzugabe von Antidoten – einschließlich Hormonen wie Testosteron, Östrogen oder DHEA –, der Wechsel von hormonellen Verhütungsmitteln zu nicht-hormonellen Methoden oder die gezielte Hinzugabe von Medikamenten gegen sexuelle Dysfunktion.

Bei der Behandlung medikamenteninduzierter sexueller Dysfunktion kann auf Antidepressiva mit weniger sexuellen Nebenwirkungen umgestellt werden, Antidote können off-label hinzugefügt werden, Akupunktur kann eingesetzt werden und Psychotherapie kann in Betracht gezogen werden. Eine Dosisreduktion oder Medikamentenpausen empfehle ich nicht, da dies in der Regel zu einem Rückfall oder zum vollständigen Absetzen der Medikation führt.

Unsere wichtigsten Erkenntnisse: Patientenpräferenzen sind entscheidend bei der Behandlung von Depressionen. Daher sollte die initiale Therapie unter Berücksichtigung klinischer Merkmale, des Schweregrades der Symptome, der funktionellen Beeinträchtigung und der vom Patienten zu vermeidenden Nebenwirkungen gewählt werden. Die Mehrheit der Patienten mit MDD, die ihre psychiatrischen Medikamente absetzen, tun dies aufgrund einer wahrgenommenen mangelnden Wirksamkeit. Bei chronischen Erkrankungen, die eine tägliche Medikamenteneinnahme erfordern, sind 25 bis 50 % der Patienten teilweise oder vollständig nicht therapietreu. Nebenwirkungen wie sexuelle Dysfunktion, Gewichtszunahme oder Energiemangel können ebenfalls zum Absetzen der Medikation beitragen oder die Lebensqualität negativ beeinflussen.

Sexuelle Dysfunktion als Symptom einer Major Depression tritt bei etwa 70 % der diagnostizierten Patienten auf. Dieses Symptom kann sich durch eine wirksame Behandlung verbessern oder als Nebenwirkung eines Antidepressivums auftreten. Die erste Maßnahme bei antidepressivabedingter sexueller Dysfunktion besteht darin, veränderbare Faktoren anzugehen – wie Erkrankungen, psychiatrische oder medizinische Medikamente sowie psychosoziale Situationen, die zur sexuellen Dysfunktion beitragen.

Hält die sexuelle Dysfunktion an, sollte ein Wechsel zu einem Medikament mit weniger sexuellen Nebenwirkungen in Betracht gezogen werden, wie Bupropion, Vortioxetin, Mirtazapin, Vilazodone, das transdermale Selegilin-System, Duloxetin, Desvenlafaxin oder Gepiron ER. Die Behandlungsgeschichte – also mehrere erfolglose Medikamentenversuche bei gleichzeitig wirksamer aktueller Therapie – sowie die Patientenpräferenz können dafür sprechen, ein Antidot gegen sexuelle Dysfunktion hinzuzufügen, anstatt das Medikament zu wechseln.

Als Antidote kommen in Frage: die Hinzugabe von Hormonen wie Östrogen, Testosteron oder DHEA, der Wechsel von hormonellen zu nicht-hormonellen Verhütungsmitteln sowie die Hinzugabe von Bupropion, Buspiron, einem PDE5-Hemmer oder Mirtazapin. Dabei sollten neben einer Verbesserung der sexuellen Funktion auch Veränderungen der Wirksamkeit oder neue Verträglichkeitsprobleme beobachtet werden.