08. NMDA-Antagonisten im Management der Katatonie: Amantadin, Memantin und Ketamin

Im nächsten Abschnitt werden wir NMDA-Antagonisten bei der Behandlung von Katatonie untersuchen.

Wir haben beim letzten Mal darüber gesprochen, dass NMDA-Antagonisten wie Memantin und Amantadin generell als Drittlinien-Behandlungsstrategien nach Benzodiazepinen und EKT angesehen werden. Die britischen Leitlinien bekräftigen diese Empfehlung und weisen darauf hin, dass bei Nichtverfügbarkeit, Kontraindikation, Unwirksamkeit oder nur teilweiser Wirksamkeit der Erstlinientherapien für Katatonie ein Therapieversuch mit einem NMDA-Rezeptor-Antagonisten wie Amantadin oder Memantin in Betracht gezogen werden sollte.

Zusätzlich zu den britischen Leitlinien haben wir auch eine Übersichtsarbeit von 2024 über die Verwendung von NMDA-Antagonisten, die uns als Orientierung dienen kann. In dieser Übersicht wurde Amantadin in mindestens 27 Fällen von Katatonie eingesetzt und Memantin in mindestens 20 Fällen. Wir gewinnen also robustere Daten über den Einsatz dieser Medikamente. Bei den meisten Fällen lag Schizophrenie als Grunderkrankung vor, und in einigen Fällen wurde mit NMDA-Antagonisten eine schnelle Besserung erreicht.

Eine Fallserie zu Amantadin hob auch den Einsatz bei Patienten mit komorbider Katatonie und Delirium hervor. Die Evidenz deutet also weiterhin darauf hin, dass Amantadin und Memantin die nächste Behandlungsstrategie sein sollten, wenn Benzodiazepine nicht vollständig wirksam sind und EKT beispielsweise nicht verfügbar ist.

NMDA-Antagonisten werden am häufigsten als Ergänzung oder zur Augmentation von Benzodiazepinen eingesetzt, obwohl es auch Berichte über ihren Einsatz als Monotherapie gibt.

Ein weiterer Wirkstoff, der im Zusammenhang mit Katatonie Interesse geweckt hat und ebenfalls ein NMDA-Antagonist ist, ist Ketamin. Ketamin ist wirklich interessant, da es in einigen Berichten mit der Auflösung von Katatonie in Verbindung gebracht wurde, in anderen Berichten jedoch mit der Induktion oder Verschlechterung von Katatonie.

Zur Erinnerung: Eine ältere Studie zeigte, dass bei neun gesunden Probanden, die Ketamin erhielten, alle eine dosisabhängige psychomotorische Verarmung, Sprachverarmung, Apathie und sozialen Rückzug entwickelten, und sechs dieser Personen zeigten katatonie-ähnliche motorische Phänomene einschließlich Haltungsstereotypien. Es ist also ziemlich klar, dass Ketamin Katatonie und katatonie-ähnliche Symptome verursachen kann.

Aber es gab auch eine aktuelle Übersicht von 25 Fällen von Patienten, die Ketamin als Behandlung für Katatonie erhielten, die eine Ansprechrate von 91% und eine Remissionsrate von 55% zeigte.

Ich habe mit einigen Ketamin-Experten darüber gesprochen, wie sie diese widersprüchlichen Ergebnisse erklären, und sie haben darauf hingewiesen, dass man bedenken sollte, dass Ketamin ein extrem unspezifisches Medikament ist, mit Wirkungen an mehreren Rezeptoren, darunter NMDA-Rezeptoren, Opioid-Rezeptoren, Dopamin-, Serotonin-, Noradrenalin-, cholinerge und GABA-Rezeptoren.

Sie glauben, dass das Ansprechen der Katatonie auf Ketamin von der zugrundeliegenden psychiatrischen Erkrankung abhängen könnte und möglicherweise auch von der Ketamin-Dosis. Sie wiesen darauf hin, dass Ketamin an der gleichen Stelle des NMDA-Rezeptors wirkt, dem offenen Kanal, wie Memantin und Amantadin, jedoch mit einer viel höheren Bindungsaffinität. In dieser Hinsicht ähnelt es tatsächlich PCP, das ebenfalls am offenen Kanal mit höherer Affinität wirkt. Und wir wissen aus älterer Literatur, dass PCP wie Ketamin auch Katatonie auslösen oder verschlimmern kann.

Aus diesen Gründen wäre ich persönlich sehr zurückhaltend mit dem Einsatz von Ketamin bei katatonen Patienten, gerade wegen seiner Unvorhersehbarkeit, und würde viel eher zu Amantadin oder Memantin tendieren, die mittlerweile mehr Erfolgsberichte vorweisen können und keine Hinweise darauf geben, dass sie Katatonie verursachen oder verschlimmern.

Zusammenfassend einige Kernpunkte aus diesem Abschnitt: NMDA-Antagonisten sollten entweder als Monotherapie oder zur Augmentation in Betracht gezogen werden, wenn Benzodiazepine und EKT unwirksam, teilweise wirksam sind oder nicht eingesetzt werden können. Amantadin wurde in der Fallberichtsliteratur häufiger eingesetzt als Memantin, obwohl beide mittlerweile dutzende Male verwendet wurden.

Es gibt zunehmend Berichte über Erfolge mit Ketamin, aber es wird weiterhin nicht empfohlen, da es möglicherweise Katatonie verschlimmern kann, was mit der Unspezifität des Wirkstoffs im Vergleich zu anderen NMDA-Antagonisten zusammenhängen könnte.