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Wann Hochdosis-Olanzapin in Betracht gezogen werden sollte
In diesem Quick Take befassen wir uns mit einem aktuellen Review und einer Metaanalyse zum Einsatz von Hochdosis-Olanzapin bei therapieresistenter Schizophrenie. Dieses Thema hatte ich bereits vor einigen Jahren beleuchtet, doch es verdient eine Aktualisierung und Auffrischung. Ich halte es für eine klinisch bedeutsame Option für bestimmte Patienten mit Schizophrenie – und für eine Strategie, die es ermöglichen kann, Clozapin zu vermeiden.
Zur Erläuterung: Hochdosis-Olanzapin ist für mich definitiv eine klinische Option, die ich in Betracht ziehe, wenn ein Patient mit Schizophrenie unter der üblichen Olanzapin-Dosis weiterhin symptomatisch bleibt. Die übliche Dosierung beträgt 10 bis 20 mg pro Tag, wobei 20 mg der von der FDA zugelassenen Höchstdosis entsprechen.
Nun könnte man einwenden, dass ein solcher Patient mit persistierenden Symptomen auf Clozapin umgestellt werden sollte. Doch das ist bekanntlich nicht immer durchführbar. Zudem gibt es eine Patientengruppe mit einem klaren und vergleichsweise guten Ansprechen auf Olanzapin, bei der man sich fragt, ob eine höhere Dosis einen zusätzlichen Nutzen bringen könnte – und damit einen Clozapin-Versuch mit all seinen Schwierigkeiten ersparen würde.
Warum Olanzapin Ähnlichkeiten mit Clozapin aufweist
Olanzapin ist ein bemerkenswertes Antipsychotikum mit gewissen Ähnlichkeiten zu Clozapin, darunter die chemische Struktur. Es handelt sich um strukturelle Analoga mit überlappenden Rezeptorprofilen. Tatsächlich bestand bei der Entwicklung von Olanzapin die Hoffnung, es könnte Clozapin bei der therapieresistenten Schizophrenie langfristig ablösen.
Die meisten Kliniker würden Clozapin in Bezug auf die klinische Wirksamkeit weiterhin an erster Stelle einordnen. Olanzapin belegt in solchen Wirksamkeitsrankings jedoch einen engen zweiten Platz – zumindest legen dies einige Metaanalysen nahe.
Ein wesentlicher Vorteil von Olanzapin ist aus meiner Sicht seine atarktische Wirkung – atarktisch im Sinne von beruhigend auf den Geist. Dies stellt gegenüber anderen Antipsychotika der zweiten Generation einen Vorzug dar und wird von manchen Patienten ausdrücklich geschätzt.
Ich räume ein, dass es gewisse Überschneidungen geben mag – manche bezeichnen es als Sedierung. Ich denke jedoch, dass etwas mehr dahintersteckt, weshalb mir das Konzept der atarktischen, beruhigenden Eigenschaften eines Medikaments sinnvoll erscheint.
Wie Clozapin weist Olanzapin leider ein hohes metabolisches Risikoprofil auf. Gewichtszunahme und die Überwachung des Blutzuckers erfordern daher besondere Aufmerksamkeit.
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Was die Studien im Vergleich zu Clozapin zeigen
Kehren wir zum eingangs beschriebenen klinischen Szenario zurück: Ein Patient mit partieller Therapieresistenz, bei dem eine Dosissteigerung von Olanzapin erwogen wird, weil ein Clozapin-Versuch derzeit nicht möglich oder nicht gewünscht ist. Was lässt sich auf der Grundlage der klinischen Studienlage von Hochdosis-Olanzapin erwarten?
Für ihren systematischen Review und ihre Metaanalyse suchten Upadhyay und Kollegen (veröffentlicht in General Hospital Psychiatry) gezielt nach Studien, die Clozapin direkt mit Hochdosis-Olanzapin verglichen – definiert als Olanzapin-Dosis von 20 mg/Tag oder mehr. Insgesamt wurden 12 Studien für den Review und 11 für die Metaanalyse identifiziert.
Die meisten Studien hatten eine Laufzeit von 12 bis 26 Wochen. Mehrere Studien – und das ist wesentlich – verwendeten höhere Dosierungen von bis zu 30 bis 45 mg pro Tag.
Die Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:
- Clozapin zeigte eine überlegene Wirksamkeit hinsichtlich Positivsymptomatik und globalem Funktionsniveau; dieser Unterschied war in pädiatrischen Populationen möglicherweise ausgeprägter.
- Hochdosis-Olanzapin zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit in Bezug auf die allgemeine Psychopathologie.
- Hinsichtlich unerwünschter Wirkungen kann Olanzapin zu einer stärkeren Gewichtszunahme führen als Clozapin; Somnolenz oder Schwindel traten unter Clozapin häufiger auf.
Diese Befunde sollten jedoch mit einer gewissen Vorsicht interpretiert werden. Meines Erachtens sind die Ähnlichkeiten zwischen beiden Substanzen in dieser Hinsicht bemerkenswert.
Dosierung und Monitoring in der klinischen Praxis
Ergänzend möchte ich zwei eigene klinische Anmerkungen hinzufügen:
- Klinisch betrachte ich 30 oder 40 mg pro Tag als Hochdosis-Olanzapin. Über 40 mg pro Tag gehe ich in der Regel nicht hinaus. Darüber hinaus steigen vermutlich vor allem Kosten und möglicherweise bereits problematische Nebenwirkungen – wie Gewichtszunahme oder Sedierung –, die zumindest teilweise dosisabhängig sind.
- Vor einer Dosissteigerung führe ich ein therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) für Olanzapin durch. Ich möchte sicherstellen, dass der Olanzapin-Plasmaspiegel im für die gewählte Dosis zu erwartenden Bereich liegt und nicht aus pharmakogenetischen Gründen, anderen Ursachen oder – selbstverständlich – aufgrund mangelnder Adhärenz ungewöhnlich niedrig ausfällt.
- Abschließend ein medizinrechtlicher Hinweis für Kollegen aus den Vereinigten Staaten: Die von der FDA zugelassene Höchstdosis für Olanzapin gemäß Fachinformation beträgt 20 mg pro Tag. Eine Verordnung über 20 mg pro Tag hinaus ist daher Off-Label. Das bedeutet, dass die klinische Begründung für diese Vorgehensweise sowie das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten und dessen Einwilligung dokumentiert werden müssen.
Fazit für die Praxis
Hochdosis-Olanzapin ist zwar kein vollwertiger Ersatz für Clozapin, kann jedoch für Patienten in dieser therapeutischen Grauzone eine sinnvolle Strategie darstellen – dort, wo ein gewisses Ansprechen auf Olanzapin vorhanden ist, aber unklar bleibt, ob eine Umstellung auf Clozapin tatsächlich einen wesentlichen Zusatznutzen brächte.
Abgesehen von der Gewichtszunahme wird Olanzapin im Allgemeinen besser vertragen als Clozapin. Auch in dieser Hinsicht kann es eine praktikable Alternative zu Clozapin darstellen.
