02. Akathisie: Diagnose und Management

Der zweite Abschnitt behandelt die Diagnose und das Management von Akathisie.

Beginnen wir mit der Etymologie des Wortes Akathisie. Es stammt aus dem Altgriechischen und bedeutet ‘nicht sitzen können’. Es handelt sich um ein Syndrom, das durch ein belastendes, unangenehmes Gefühl der Unruhe gekennzeichnet ist, und in der Regel müssen die Betroffenen zappeln, mit den Füßen scharren oder sich bewegen, um dieses Unbehagen zu vertreiben. Die in der Literatur berichtete Inzidenz liegt zwischen 21% und 75% bei Personen, die Medikamenten ausgesetzt sind, die mit Akathisie in Verbindung gebracht werden. Die Punktprävalenz liegt zwischen 20% und 35%. Dies ist also eine der häufigeren medikamenteninduzierten Bewegungsstörungen, die Sie in der Praxis sehen werden.

Akathisie geht in der Regel mit einer geringeren Lebensqualität einher und kann ein häufiger Grund für mangelnde Therapietreue sein. In extremen Fällen haben Studien sogar gezeigt, dass sie mit einem erhöhten Risiko für Suizid und aggressives Verhalten verbunden ist.

Die Differentialdiagnose bei Akathisie umfasst Angststörungen – Menschen mit starker Angst können Symptome wie Zappeln und Unruhe zeigen, die wie Akathisie aussehen können; das Restless-Legs-Syndrom – Patienten, die mit den unteren Extremitäten ‘treten’, können wie bei Akathisie wirken, leiden aber tatsächlich an diesem anderen Syndrom. Bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Parkinson und bei Menschen, die Levodopa einnehmen, einen Dopamin-Vorläufer, können Dyskinesien durch die Einnahme dieses Medikaments auftreten.

Bei peripherer Neuropathie kann das Unbehagen manchmal dazu führen, dass Menschen ihre Gliedmaßen bewegen, was wie Akathisie aussehen kann. Eisenmangel ist ein weiterer Faktor in der Differentialdiagnose der Akathisie. Daher untersuchen wir routinemäßig den Eisenspiegel und eisenbindende Proteine, um sicherzustellen, dass die Symptome nicht durch diese Anomalie verursacht werden, bevor wir mit der Behandlung fortfahren. Auch Hyperthyreose kann wie Akathisie aussehen. Man kann unruhig und zappelig sein. Daher überprüfen wir typischerweise das Thyreoidea-stimulierende Hormon.

Alkohol- oder Opiatentzug, besonders der akute Entzug, kann wie Akathisie aussehen. Die Betroffenen sind unruhig und fühlen sich unwohl. Und dann gibt es noch die Stimulanzienintoxikation – während einer aktiven Intoxikation durch Stimulanzien erscheinen Menschen oft akathetisch.

Wie unterscheidet man also die verschiedenen Differentialdiagnosen der Akathisie voneinander? Wie bereits erwähnt, gibt es einige Zustände wie Eisenmangel oder Schilddrüsenprobleme, die Sie einfach durch einen Bluttest feststellen können, und die Anamnese wird Ihnen verraten, ob jemand Stimulanzien eingenommen hat oder unter Alkohol- oder Opiatentzug leidet. Um jedoch Akathisie von Angst oder Agitiertheit zu unterscheiden, müssen Sie sich wirklich auf den subjektiven Bericht des Patienten über die innere Empfindung oder den Bewegungsdrang verlassen. Es kann also etwas knifflig sein, aber wenn Sie die Differentialdiagnosen kennen, können Sie Fragen stellen, die Ihnen helfen, zwischen einer medikamenteninduzierten Akathisie und Zuständen, die wie Akathisie aussehen können, zu unterscheiden.

Selbst innerhalb des Akathisie-Syndroms gibt es verschiedene Untertypen. Eine ist die akute Akathisie, die auftritt, wenn die Akathisie innerhalb von sechs Monaten nach der Exposition gegenüber dem Medikament auftritt. Alles bis zu sechs Monaten bezeichnen wir als akute Akathisie. Chronische Akathisie liegt vor, wenn sie länger als sechs Monate nach der letzten Dosiserhöhung fortbesteht.

Und dann gibt es die tardive Akathisie – ‘tardiv’ bedeutet verzögert, ein Begriff, den Sie bei diesen Bewegungsstörungen häufig hören werden. Hier beträgt die durchschnittliche Verzögerung des Auftretens etwa drei Monate, ohne Bezug zu Dosisänderungen. Gelegentlich, wenn auch nicht so häufig wie die anderen Formen, sehen wir eine Entzugsakathisie, die mit dem Wechsel von Antipsychotika oder dem Absetzen von Anticholinergika verbunden ist, die wir manchmal zusammen mit Antipsychotika verwenden. All diese können Akathisie verursachen, und wir sprechen vom Subtyp der Akathisie basierend auf diesen Parametern.

Es gibt sogar einen umstrittenen Zustand namens Pseudoakathisie, bei dem die Bewegungsphänomenologie des ruhelosen Auf- und Abgehens und Zappelns vorhanden ist, aber der Patient auf Nachfrage das Bewusstsein für das Gefühl des Unbehagens leugnet. Bei der klassischen Akathisie wird der Patient normalerweise sagen: ‘Ich habe das Gefühl, dass ich mich bewegen muss, ich fühle mich unruhig, ich fühle mich unwohl, und dann bewege ich mich, um dieses Gefühl zu zerstreuen.’ Bei der Pseudoakathisie gibt der Patient an, sich keines Unbehagens bewusst zu sein.

Welche Medikamente werden mit Akathisie in Verbindung gebracht? Die höchste Prävalenz von Akathisie tritt wahrscheinlich bei typischen und atypischen Antipsychotika auf. Alles, was den Dopaminrezeptor blockiert, kann dies verursachen. Antidepressiva, besonders in hohen Dosen. Dopamin-blockierende Antiemetika sind eine weitere Medikamentenklasse, die durch den Mechanismus der Dopaminblockade wirkt. Reserpin, Alpha-Methyldopa, Lithium, Kalziumkanalblocker und dann alle diese neuen VMAT2-Inhibitoren könnten potenziell Akathisie verursachen, aber wir sehen sie besonders bei dem VMAT2-Inhibitor Tetrabenazin der ersten Generation. Behalten Sie diese Liste im Hinterkopf, wenn Sie das Syndrom der Akathisie bei Patienten beobachten, denn diese sind wahrscheinlich die Verursacher.

Obwohl Akathisie die Lebensqualität verringern kann und mit diesen anderen negativen Folgen verbunden ist, empfehlen wir nicht unbedingt eine prophylaktische Behandlung, da diese das Risiko von Nebenwirkungen durch die Behandlung der Akathisie und Polypharmazie mit sich bringt. In der Regel behandeln wir Akathisie erst, wenn sie sich manifestiert. Selbst wenn Sie jemandem eines dieser Medikamente verschreiben, von dem bekannt ist, dass es in einem Drittel der Fälle Akathisie verursacht – nehmen wir die hohe Schätzung – empfehlen wir nicht, prophylaktisch gegen Akathisie zu behandeln.

Wie würden Sie bei der Behandlung von Akathisie vorgehen? Was wäre Ihr Algorithmus? Erstens können Sie, wenn möglich, ohne die Wirksamkeit zu beeinträchtigen, für die Sie das Medikament ursprünglich verordnet haben, die Dosis des betreffenden Medikaments reduzieren. Wenn der Patient also ein Antipsychotikum einnimmt und es ihm gut geht, können Sie versuchsweise die Dosis reduzieren, um zu sehen, ob das hilft. Sie können zu einem Antipsychotikum mit geringerem Risiko wechseln. Zum Beispiel verursachen Antipsychotika der ersten Generation im Durchschnitt häufiger Akathisie als solche der zweiten Generation. Sie könnten also einfach versuchen, von einem Medikament der ersten Generation wie Haldol zu einem der zweiten Generation wie Olanzapin zu wechseln und sehen, ob das hilft. Überprüfen Sie auf Eisenmangel. Wie bereits erwähnt, gibt es bestimmte Zustände, die sich als Akathisie tarnen können. Daher ist es eine gute Idee, zumindest Blutuntersuchungen auf Eisenmangel und Schilddrüsenanomalien durchzuführen.

Wenn Sie diese drei Dinge getan haben und das Problem immer noch besteht, oder wenn Sie die Medikation nicht reduzieren konnten, weil das Hauptsymptom zu schwerwiegend war, dann müssen Sie mit Medikamenten behandeln. Und welche Medikamente sind hilfreich? Ich gebe Ihnen eine Liste in der Reihenfolge abnehmender Effektstärke oder Wirkung auf Akathisie. Mirtazapin hat gute Evidenz und eine gute Effektstärke. Biperiden ist ein weiteres wirksames Mittel. Vitamin B6 oder Pyridoxin ist eine andere Bezeichnung dafür. Trazodon, Mianserin und Propranolol.

Dies ist also nach Effektstärke geordnet, wobei einzelne Patienten einige dieser Medikamente besser vertragen können als andere oder Kontraindikationen haben können. Dies basiert nur auf der nachgewiesenen Effektstärke und stammt aus einer Meta-Analyse aus dem Jahr 2024. Je nach Schweregrad der klinischen Erkrankung sollte die Behandlung der Akathisie wirklich mit dieser Dosisreduktion beginnen. Und wie gesagt, manchmal ist dies möglich und manchmal nicht.

Die wichtigsten Punkte für diesen Abschnitt: Ich denke, es ist wichtig zu wissen, dass Akathisie bei bis zu 35% der Patienten auftritt, die Antipsychotika und bestimmte andere Arten von Medikamenten einnehmen. Sie werden dies also sehr häufig sehen, bei etwa einem Drittel Ihrer Patienten. Akathisie ist mit einer geringeren Lebensqualität, mit Therapieabbruch oder mangelnder Therapietreue und einem erhöhten Risiko für Suizid und aggressives Verhalten verbunden. Zu den Erstlinienbehandlungen für Akathisie gehören Vitamin B6, Mirtazapin und Biperiden.