08. Tardive-Dyskinesie: Behandlungshierarchie

Abschnitt 8: Behandlung der Tardiven Dyskinesie – Ein klinisches Rätsel und neue Ansätze.

Tardive Symptome haben sehr unterschiedliche Remissionsraten, wobei eine Remission bei jüngeren Patienten am wahrscheinlichsten ist, jedoch nur in etwa 50% der Fälle. Tardive Symptome scheinen bei Patienten, die unter Therapie bleiben, nicht schwerwiegender zu werden. Sobald die Symptome jedoch auftreten, können sie über Jahrzehnte bestehen bleiben. In manchen Fällen können sie sogar dauerhaft sein, eine Erkenntnis, die mittlerweile in mehreren Kohorten bestätigt wurde. Besonders in diesen Fällen ist eine Behandlung erforderlich.

Psychosen sind oft chronisch und erfordern eine kontinuierliche Behandlung mit Antipsychotika trotz tardiver Syndrome. Wir alle wissen leider, dass wir viele Patienten weiterhin mit diesen problematischen Medikamenten behandeln, weil die Psychose in Bezug auf die Gesamtauswirkung auf ihre Lebensqualität und Funktionsfähigkeit schlimmer ist als das tardive Syndrom.

Lassen Sie uns über einen vorgeschlagenen Behandlungsalgorithmus für tardive Syndrome sprechen. Bei der Verwendung von Medikamenten, die bekanntermaßen tardive Syndrome verursachen, sollten Sie aufgrund des Risikos langfristiger oder sogar dauerhafter tardiver Syndrome wirklich versuchen, die kleinste wirksame Dosis zu verwenden.

Sobald Sie ein tardives Syndrom erkannt haben, gibt es eigentlich nicht genügend Beweise, um mit Sicherheit zu wissen, ob das Absetzen oder der Wechsel von typischen zu atypischen Antipsychotika bei der tardiven Dyskinesie hilft, aber beide Strategien werden oft versucht. Die Evidenz ist nicht überzeugend. Es gibt einige Hinweise darauf, dass Quetiapin und insbesondere Clozapin die tardive Dyskinesie bei einer Überkreuzung vom verursachenden Mittel verbessern könnten. Dies bleibt jedoch aufgrund begrenzter Evidenz unsicher, aber es ist eine weitere Strategie, die Sie versuchen könnten.

Bei schweren und beeinträchtigenden tardiven Symptomen könnten Sie einen VMAT2-Hemmer der zweiten Generation in Betracht ziehen. Deuteriertes Tetrabenazin und Valbenazin sind erste Wahl mit Evidenzgrad A. Dies sind wirklich Ihre evidenzbasierten Standards, wenn Sie tardive Dyskinesie behandeln müssen.

Bei deuteriertem Tetrabenazin beginnen Sie mit etwa 6 mg zweimal täglich und können dann wöchentlich um 6 mg pro Tag auf bis zu 48 mg pro Tag erhöhen. Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Schläfrigkeit, Durchfall, Mundtrockenheit und Müdigkeit. Es trägt einen Warnhinweis bei der Huntington-Krankheit, da es das Risiko von Depressionen und Suizidgedanken erhöhen kann. Es ist kontraindiziert bei schwer depressiven oder suizidalen Patienten.

Bei Valbenazin sollten Sie mit etwa 40 mg täglich beginnen und nach etwa einer Woche auf 80 mg täglich erhöhen. Zu den Nebenwirkungen gehören Schläfrigkeit, QT-Verlängerung und Parkinsonismus. Es wird empfohlen, dieses Medikament nicht mit Monoaminoxidase-Hemmern zu verwenden.

Während Wirksamkeit und Häufigkeit von Nebenwirkungen vergleichbar sind, muss deuteriertes Tetrabenazin zweimal täglich dosiert werden, während Valbenazin nur einmal täglich dosiert wird. Deuteriertes Tetrabenazin ist auch für Chorea im Zusammenhang mit der Huntington-Krankheit indiziert, trägt jedoch den bereits erwähnten Warnhinweis für ein erhöhtes Risiko von Depressionen und Suizidgedanken. Das sind einige der Unterschiede.

Der VMAT2-Hemmer der ersten Generation, Tetrabenazin, hat nur Evidenzgrad C, was bedeutet, dass er möglicherweise wirksam ist und ein schwereres Nebenwirkungsprofil aufweist. Daher betrachten wir ihn nicht als Therapie der ersten Wahl. Sie sollten also mit einem der VMAT2-Hemmer der zweiten Generation beginnen.

Anticholinergika, obwohl häufig verwendet, haben keine Evidenz für Wirksamkeit und weisen erhebliche Nebenwirkungen auf, besonders bei älteren Menschen. Clonazepam verbessert wahrscheinlich tardive Dyskinesie. Es hat Evidenzgrad B. Ginkgo biloba verbessert wahrscheinlich tardive Syndrome. Es hat ebenfalls Evidenzgrad B.

In Fällen, die nicht vollständig auf eine Monotherapie ansprechen, kann die Kombination eines VMAT2-Hemmers der zweiten Generation beispielsweise mit Clonazepam oder Ginkgo biloba eine gute Strategie sein. Wenn Sie also eine teilweise Linderung, ein teilweises Ansprechen erreicht haben, fügen Sie vielleicht etwas Clonazepam oder Ginkgo biloba hinzu. Beginnen Sie mit der Kombination mit Ginkgo biloba. Wenn dies nicht erfolgreich ist, gehen Sie vielleicht zu Clonazepam über. Das wäre die Reihenfolge nach dem Risiko von Nebenwirkungen.

Was Amantadin betrifft, so gilt es als Evidenzgrad C für die Behandlung dieser Syndrome. Fokale Dystonie kann mit Botulinumtoxin behandelt werden, aber es gibt nicht genügend Evidenz, um dies formal zu empfehlen, es ist jedoch etwas, das in Ausnahmefällen zu berücksichtigen ist. Es gibt Fallstudien, die die tiefe Hirnstimulation mit Elektrodenplatzierung im Globus pallidus internus bei schwerer tardiver Dyskinesie unterstützen. Auch das hat nur Evidenzgrad C und ist ziemlich invasiv.

Die niedrigste wirksame Dosis des Dopamin-blockierenden Mittels ist immer noch Ihre beste erste Strategie. Wenn Sie dann weiterhin Symptome haben, die Leid oder Funktionsstörungen verursachen, gehen Sie zu Ihrem VMAT2-Hemmer der zweiten Generation über. Die dritte Stufe mit der besten Evidenz sind dann Clonazepam oder Ginkgo biloba, gefolgt von Amantadin und GPi-THS (Globus pallidus internus tiefe Hirnstimulation), letzteres wieder basierend auf anekdotischen Fallberichten.

Die wichtigsten Punkte für diesen Abschnitt sind, dass tardive Dyskinesie über Jahre bestehen bleiben oder sogar dauerhaft sein kann, was eine Behandlung erfordert, um Leid und Funktionsstörungen zu minimieren. Die evidenzbasierte Behandlung der tardiven Dyskinesie besteht aus der niedrigsten wirksamen Dosis des Dopamin-blockierenden Mittels, dann, falls erforderlich, einem VMAT2-Hemmer der zweiten Generation, gefolgt von Clonazepam oder Ginkgo biloba, Amantadin oder Globus pallidus internus THS bei schwerer tardiver Dyskinesie.