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Auswahl des ersten Antipsychotikums für weibliche Patientinnen
Wenn eine Patientin mit einer Erstmanifestation einer Psychose vorstellig wird, gilt die Verkürzung der Dauer der unbehandelten Psychose durch frühzeitige Intervention und Behandlung als Goldstandard der Versorgung zur Optimierung klinischer und funktioneller Outcomes. Dennoch wurde seit Langem beobachtet, dass männliche und weibliche Patienten unterschiedliche Muster beim Symptombeginn und bei den Nebenwirkungen von Antipsychotika aufweisen. Sollte sich dies auch in unterschiedlichen Behandlungsempfehlungen niederschlagen?
Eine aktuelle, im Schizophrenia Bulletin veröffentlichte Studie versammelte ein internationales Expertengremium aus Forschung und klinischer Praxis, um diese Frage zu beantworten. Ihr Ziel war die Erarbeitung klinischer Praxisleitlinien für die Behandlung der Erstmanifestation einer Psychose speziell bei weiblichen Patientinnen.
Kein Antipsychotikum zeigte eine eindeutige Überlegenheit
Die Autoren stellten eine Leitlinienentwicklungsgruppe aus Expertinnen und Experten der Frauengesundheit, der Allgemeinpsychiatrie, der Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie der Frühintervention bei Psychosen zusammen. Sie adaptierten bestehende klinische Leitlinien zur Erstmanifestation der Psychose anhand eines etablierten Rahmens für die Leitlinienentwicklung.
Durch die strukturierte Auswertung vorhandener Literatur und Leitlinien gelangten sie zu dem Schluss, dass 80 % der wegen einer Erstpsychose behandelten Patientinnen auf den ersten Antipsychotika-Therapieversuch ansprechen. Zudem wurde festgestellt, dass kein einzelnes Antipsychotikum eine eindeutige Überlegenheit gegenüber einem anderen hinsichtlich des klinischen Ansprechens aufweist.
Falls geschlechtsspezifische Unterschiede in der Wirksamkeit und Effektivität von Antipsychotika existieren, sind diese zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht ausreichend untersucht, um klinische Leitlinienempfehlungen zu begründen.
Priorisierung von Nebenwirkungen als Grundlage der Empfehlungen
Die Autoren stellten daher Verträglichkeit und individuelle Präferenzen bezüglich Nebenwirkungen in den Mittelpunkt ihrer Leitlinienentwicklung. Bestehende klinische Praxisleitlinien priorisieren für beide Geschlechter bereits Antipsychotika der zweiten Generation gegenüber denen der ersten Generation, um das Risiko extrapyramidalmotorischer Störungen zu reduzieren – diese Empfehlung wurde von der vorliegenden Studie beibehalten.
Die Gruppe erklärte Hyperprolaktinämie und kardiometabolische Nebenwirkungen – insbesondere Gewichtszunahme – zu den für weibliche Patientinnen besonders relevanten Nebenwirkungsendpunkten und orientierte die Leitlinienentwicklung an deren Minimierung.
Aripiprazol 5 mg als Mittel der ersten Wahl
Auf dieser Grundlage empfahlen die Autoren letztlich Aripiprazol als Antipsychotikum der ersten Wahl. Sie empfehlen, wann immer klinisch vertretbar, mit 5 mg täglich statt mit 10 mg zu beginnen.
Weitere bevorzugte Optionen für Erwachsene umfassen:
- Brexpiprazol
- Cariprazin
- Lurasidon
- Asenapin
- Ziprasidon
Für Jugendliche wird hervorgehoben, dass Aripiprazol, Brexpiprazol und Lurasidon die Substanzen dieser Auswahlliste sind, für die die meisten Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit im Adoleszentenalter vorliegen.
Bemerkenswert ist, dass die Autoren ausdrücklich davon abraten, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Paliperidon als Erstlinientherapie bei weiblichen Patientinnen einzusetzen.
Vergleich dieser Empfehlungen mit allgemeinen Leitlinien
Benötigen weibliche Patientinnen also ein eigenständiges Leitlinienwerk? Wie stark weichen diese Empfehlungen von denen für die allgemeine Patientenpopulation ab?
Im Vergleich mit den kürzlich im Lancet Psychiatry veröffentlichten internationalen Konsensus-Leitlinien zur Behandlung der Erstmanifestation einer Psychose und Schizophrenie – an denen sich die Autorengruppe teilweise überschneidet – wurde Aripiprazol für beide Geschlechter als initiale Behandlung der Erstpsychose empfohlen. Darüber hinaus galt die Empfehlung, mit 5 mg täglich zu beginnen, um die niedrigste wirksame Dosis zu finden, auch für männliche Patienten.
Die Erstlinienauswahl scheint sich demnach nicht zu unterscheiden, und es werden für keines der Medikamente auf der Auswahlliste abweichende Initialdosen oder Dosistitrationsempfehlungen vorgeschlagen.
Peri- und postmenopausale Patientinnen
Bedeutet das, dass ich bei meinen weiblichen Patientinnen stets zu Aripiprazol oder zumindest zu einem der Medikamente der Auswahlliste greifen werde? Nicht notwendigerweise. Ich halte Aripiprazol oft für eine sinnvolle Empfehlung, zumal es den zusätzlichen Vorteil einer Formulierung als Depot-Injektion bietet.
In dieser Studie lag der Schwerpunkt auf der Minimierung von Gewichtszunahme und der Prävention von Folgeerscheinungen einer Hyperprolaktinämie, zu denen gehören können:
- Galaktorrhö
- Sexuelle Dysfunktion
- Verminderte Fertilität
- Verringerte Knochenmineraldichte
- Möglicherweise erhöhtes Brustkrebsrisiko
Dies sind wichtige Nebenwirkungen, die es zu minimieren gilt. Der Schutz der Knochen ist besonders bedeutsam bei der Behandlung peri- und postmenopausaler Patientinnen, die aufgrund niedrigerer Östrogenspiegel möglicherweise bereits ein erhöhtes Frakturrisiko aufweisen. Ich bin der Auffassung, dass die klinischen Leitlinien dieser Studie gerade für diese Untergruppe weiblicher Patientinnen besonders wertvoll sind.
Schwangerschaft und Stillzeit unzureichend berücksichtigt
Überlegungen zur antipsychotischen Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit wurden jedoch lediglich kursorisch in der Diskussion erwähnt und scheinen die Hauptempfehlungen kaum beeinflusst zu haben. Dies hat mich überrascht, da der Fokus auf frauenspezifischen klinischen Leitlinien lag.
Die Hälfte aller Schwangerschaften ist ungeplant, und Patientinnen mit einer Erstmanifestation einer Psychose befinden sich häufig im reproduktionsfähigen Alter. Die Möglichkeit einer zukünftigen Schwangerschaft und Stillzeit sollte von Beginn der Behandlung an in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, da Medikamentenwechsel und das damit verbundene Risiko einer Destabilisierung nach erfolgter Konzeption und fetaler Exposition nicht als ideal gelten.
Aripiprazol, Prolaktin und Laktationsrisiko
Insbesondere wird in der Studie generell als vorteilhaft erachtet, dass Aripiprazol den Prolaktinspiegel senken und zur Behandlung einer Galaktorrhö eingesetzt werden kann, anstatt diese zu verursachen. Für viele meiner Patientinnen in der Präkonzeptionsphase, während der Schwangerschaft und im Wochenbett, die Muttermilch produzieren möchten, wäre dies jedoch eine ausgesprochen unerwünschte Nebenwirkung.
Fallberichte haben einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Aripiprazol und Schwierigkeiten beim Aufbau der Laktation sowie unzureichender Milchproduktion beschrieben. Es ist derzeit nicht geklärt, wie frühzeitig eine Patientin auf ein anderes Medikament umgestellt werden müsste, um dieses Risiko zu vermeiden.
Andere Substanzen der Auswahlliste sind neuere Wirkstoffe, für die deutlich weniger Daten zu den Auswirkungen einer intrauterinen Exposition auf den Fetus vorliegen. Obwohl Antipsychotika der zweiten Generation als Klasse sehr beruhigende Befunde zeigen, die kein erhöhtes Risiko für kongenitale Fehlbildungen indizieren, haben neue Substanzen kaum oder gar nicht zu den Metaanalysen und Beobachtungsstudien beigetragen, auf denen diese Schlussfolgerung beruht.
Fehlende Sicherheitsdaten für Cariprazin in der Schwangerschaft
Eines der Medikamente der Auswahlliste, Cariprazin, verfügt über nahezu keine humanen Schwangerschaftsdaten. Der Hersteller rät ausdrücklich vom Einsatz in der Schwangerschaft ab und empfiehlt eine hochwirksame Kontrazeption während der Behandlung sowie für 10 Wochen nach Beendigung der Therapie.
Hier entsteht in meinen klinischen Gesprächen mit Patientinnen eine Spannung: Ausgerechnet jene Antipsychotika, für die die umfangreichsten Daten während Schwangerschaft und Stillzeit vorliegen, sind häufig diejenigen mit den stärksten kardiometabolischen Nebenwirkungen. In solchen Fällen würde ich weitere, nicht auf der Auswahlliste stehende Antipsychotika weiterhin in die Therapiediskussion einbeziehen.
Lurasidon und Ziprasidon erfordern Nahrungsaufnahme
Abseits spezifischer reproduktiver Überlegungen ist es erwähnenswert, dass zwei weitere Antipsychotika der Auswahlliste – Lurasidon und Ziprasidon – für eine adäquate Resorption zusammen mit einer Mindestanzahl an Kalorien eingenommen werden müssen.
Angesichts der hohen berichteten Prävalenz restriktiver Essmuster und Essstörungen bei weiblichen Patientinnen – die unter jenen, denen Gewichtszunahme als Nebenwirkung besonders wichtig ist, mutmaßlich noch häufiger vertreten sind – sollte auf Essstörungen gescreent und sichergestellt werden, dass die Patientin die Medikation wie vorgeschrieben konsistent einnehmen kann.
Fazit: Aripiprazol als sinnvoller erster Therapieversuch
Meiner Einschätzung nach ist die wesentliche Erkenntnis dieser Studie, dass Aripiprazol 5 mg – ebenso wie bei männlichen Patienten – ein sinnvoller erster Therapieversuch bei der Erstmanifestation einer Psychose bei weiblichen Patientinnen ist.
Wenn die Patientin möglicherweise in Zukunft stillen möchte, sollten potenzielle Auswirkungen auf die Laktation im Rahmen der Aufklärung besprochen werden. Und sofern möglich, sollte jede Medikationsumstellung vor der Konzeption erfolgen, um die Stabilität unter dem neuen Therapieschema vor Eintritt der Schwangerschaft zu gewährleisten.
