Folien und Transkript
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Hallo zusammen. Dies ist Video 3 von Lithium: Wie man die Dosierung und Nebenwirkungen managt und Patienten überzeugt, es einzunehmen. Wir beginnen mit der Besprechung der Nebenwirkungen.
Referenzen:
- David Osser, M.D.
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Wir starten mit dem Management renaler Nebenwirkungen, was sicherlich ein Hauptanliegen für alle ist. Wie hoch ist das Risiko schwerer Nierentoxizität? Eine Metaanalyse hat eine Number Needed to Harm von 300 berechnet. Das bedeutet, Sie müssen 300 Patienten mit Lithium behandeln, bevor Sie einen Fall schwerer Nierenprobleme sehen, der nicht spontan oder durch andere Ursachen entstanden wäre.
Referenzen:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Die Number Needed to Harm könnte sogar viel höher sein. Diese Daten stammen von Patienten, die möglicherweise nicht nach den besten evidenzbasierten Ansätzen behandelt wurden. Bei diesen Patienten wurden vielleicht Dinge getan, die das Risiko für Nierenprobleme erhöhen, wie z.B. Lithiumspiegel über 0,8 oder im toxischen Bereich zuzulassen oder keine einmal tägliche Gabe von schnell freisetzendem Lithium am Abend zu verwenden. Wenn Sie alles richtig machen, basierend auf der besten verfügbaren Evidenz, könnte die Number Needed to Harm für schwere Nierentoxizität deutlich höher als 300 sein.
Referenzen:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Wer ist gefährdet? Junge Frauen könnten ein höheres Risiko haben, das ist eine Untergruppe, und auch ältere Menschen.
Referenzen:
- Shine, B., McKnight, R. F., Leaver, L., & Geddes, J. R. (2015). Long-term effects of lithium on renal, thyroid, and parathyroid function: a retrospective analysis of laboratory data. The Lancet, 386(9992), 461-468. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61842-0
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Überwachen Sie die Nierenfunktion alle vier bis sechs Monate. Ich habe kürzlich eine Studie gesehen, die empfiehlt, dies alle vier Monate zu tun, also dreimal im Jahr. Die meisten Leitlinien empfehlen jedoch alle sechs Monate. Das ist die übliche Mindestempfehlung zur Überprüfung der Nierenfunktion. Probleme können sich jedoch unbemerkt entwickeln. Ich habe Fälle gesehen, bei denen sich Probleme entwickelten und ziemlich schwerwiegend wurden, bevor sie bei einer Routineuntersuchung bemerkt wurden. Natürlich könnte das auch andere Ursachen als Lithium gehabt haben, aber die regelmäßige Überprüfung ermöglicht es Ihnen, solche Probleme zu erkennen.
Referenzen:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Wann müssen Sie Lithium absetzen? Wenn der Kreatininwert bei oder über 1,6 liegt oder die geschätzte GFR unter 60 fällt, sollten Sie einen Nephrologen konsultieren. Die Entscheidung zum Absetzen ist eine Risiko-Nutzen-Abwägung. Unter Berücksichtigung der Einschätzung des Nephrologen zur möglichen Ursache und zu künftigen Überwachungsmaßnahmen – es könnte vorübergehend sein oder auf andere gleichzeitige Faktoren zurückzuführen sein – sollten Sie auf jeden Fall Anpassungen an Ihrer Dosierungsstrategie vornehmen. Das könnte die Situation bei diesen Nierenfunktionstests verbessern.
Referenzen:
- Kirkham, E., Skinner, J., Anderson, T., Bazire, S., Twigg, M. J., & Desborough, J. A. (2014). One lithium level >1.0 mmol/L causes an acute decline in eGFR: findings from a retrospective analysis of a monitoring database. BMJ Open, 4(11), e006020. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006020
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Der nächste Aspekt bei Lithium und der Niere ist die Prävention. Ich habe im vorherigen Vortrag bereits die Bedeutung der Vermeidung toxischer Spiegel erwähnt, da diese spätere Nierenprobleme vorhersagen. Das bedeutet, dass Sie und der Patient gemeinsam die Faktoren überwachen müssen, die dazu führen könnten. Dies ist ein weiteres Beispiel für häufige Treffen und Zusammenarbeit mit dem Patienten, um sicherzustellen, dass er weiß, was er tun muss, um dieses Medikament sicher und wirksam einzunehmen.
Referenzen:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- McKnight, R. F., Adida, M., Budge, K., Stockton, S., Goodwin, G. M., & Geddes, J. R. (2012). Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 379(9817), 721–728. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61516-X
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Wenn Patienten eine fieberhafte Erkrankung bekommen, die mit der Entwicklung toxischer Lithiumspiegel verbunden sein kann, sollten sie erwägen, ein oder zwei ihrer Tabletten auszulassen, bis die fieberhafte Erkrankung vorüber ist, und eventuell den Spiegel erneut überprüfen lassen. Bei Magen-Darm-Problemen sollten die Lithiumspiegel kontrolliert werden. Jeder Zustand, der Durchfall verursacht, kann zu einem erheblichen Elektrolytverlust führen, was wiederum zu erhöhten Lithiumspiegeln führen kann. Häufiges Erbrechen kann denselben Effekt haben. Wenn Sie erbrechen, nehmen Sie möglicherweise auch das eingenommene Lithium nicht auf. In jedem Fall könnte eine Anpassung erforderlich sein.
Referenzen:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Es gibt auch andere Ursachen für Salzverlust. Eine davon sind intensive Marathontrainings mit starkem Schwitzen und Salzverlust. Sie scheiden zwar auch etwas Lithium über die Poren aus, zusammen mit Natriumchlorid, aber die Menge an Salz scheint größer zu sein als die Menge an Lithium, die auf diese Weise verloren geht. So können Sie lithiumtoxisch werden. Nicht alle Daten sind hierzu völlig eindeutig. Einige Studien konnten dies nicht bestätigen. Es ist also eine individuelle Angelegenheit. Wenn Patienten während des Trainings stark schwitzen, ist es wahrscheinlich ratsam, nach einem solchen Ereignis einen Lithiumspiegel zu überprüfen, um festzustellen, ob sie zu den Personen gehören, deren Lithiumspiegel nach dem Training ansteigt.
Referenzen:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Und schließlich gibt es Arzneimittelwechselwirkungen, die zu toxischen Spiegeln führen können. Ein weiterer wichtiger Punkt sind höhere Spiegel. Sie können gelegentlich über 0,8 liegen, aber Sie sollten niemals über 1 gehen. Das ist eine Grenze, die Sie ernst nehmen sollten, da sie zu einer späteren Anfälligkeit für Nierenprobleme führen könnte. Wenn Sie diese Spiegel niedrig halten können und es dem Patienten klinisch gut geht, haben Langzeitstudien gezeigt, dass das Risiko schwerer Nierentoxizität nicht größer ist als bei Valproat. Nur wenn Patienten dauerhaft auf höheren Spiegeln gehalten werden, beginnt das Risiko mit Lithium zu steigen.
Referenzen:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
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Der nächste Aspekt von Lithium und der Niere ist die häufige Nebenwirkung der Polyurie und Polydipsie. Das ist sehr üblich. Ich bespreche dies immer mit den Patienten. Was sind die Hauptauswirkungen? Sie trinken mehr und urinieren mehr. Sie urinieren möglicherweise nachts, was sie vorher vielleicht nicht getan haben. Normalerweise ist dies kein entscheidendes Problem für ihre Bereitschaft, das Medikament weiter einzunehmen, aber sie sollten zumindest darauf vorbereitet sein und es erwarten.
Referenzen:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Walker, R. G. (1993). Lithium nephrotoxicity. Kidney International Supplement, 42, S93-S98.
- Kinahan, J. C., Ní Chorcoráin, A., Cunningham, S., Barry, S., & Kelly, B. D. (2022). Managing polyuria during lithium treatment: a preliminary prospective observational study. Irish Journal of Psychological Medicine, 39(1), 20–27. https://doi.org/10.1017/ipm.2019.9
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Entscheidend ist jedoch, welche Getränke sie bei diesem erhöhten Durst konsumieren. Wenn es kalorienhaltige Getränke wie Limonaden, Fruchtsäfte oder Bier sind, kann dies zu Gewichtszunahme führen. Wie Sie sicherlich aus Studien zum Adipositasmanagement wissen, reduzieren die Kalorien, die Sie in großen Mengen durch Getränke aufnehmen, nicht die Kalorienmenge, die Sie durch Ihre Nahrung aufnehmen möchten. Ihre gesamte Kalorienaufnahme steigt also stark an, wenn Sie Kalorien durch Getränke zu sich nehmen. Dies führt zu einer unerwünschten Gewichtszunahme durch Lithium, über die viele Patienten bereits Bescheid wissen.
Referenzen:
- DiMeglio, D., & Mattes, R. (2000). Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. International Journal of Obesity, 24, 794-800. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801229
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Ein zweites Problem ist, dass sie möglicherweise auch andere Symptome des Diabetes-insipidus-ähnlichen Syndroms haben, das Lithium verursacht, einschließlich Flüssigkeitsretention oder Wassergewicht, was auch auftritt, wenn Sie normales Salz essen. Sie können Wasser einlagern. Dies führt in der Regel zu einer sehr schnellen Gewichtszunahme, viel schneller als die auf Fettgewebe basierende Gewichtszunahme durch mehr Kalorien in Nahrung oder Getränken. Innerhalb der ersten ein bis drei Wochen können sie deutlich an Gewicht zunehmen. Sie bemerken dies möglicherweise im Bauchbereich, wo es konzentriert sein kann – wenn sie ihren Bauch bewegen oder schütteln, können sie fast ein Schwappen spüren, als ob Wasser darin wäre. Außerdem können Ödeme auftreten. Dies sind signifikante Symptome der Wasserretention.
Referenzen:
- Chengappa, K. N., Chalasani, L., Brar, J. S., Parepally, H., Houck, P., & Levine, J. (2002). Changes in body weight and body mass index among psychiatric patients receiving lithium, valproate, or topiramate: an open-label, nonrandomized chart review. Clinical Therapeutics, 24(10), 1576–1584. https://doi.org/10.1016/s0149-2918(02)80061-3
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Dies ist jedoch kein Grund, Lithium abzusetzen. Es ist ein Grund, ihnen ein Diuretikum zu geben, um die Wasserausscheidung zu fördern. Amilorid ist das Diuretikum der Wahl, 5 bis 20 mg pro Tag. Es erhöht in der Regel nicht die Lithiumspiegel und könnte sogar einen positiven Effekt auf langfristige Nierenprobleme haben. Das ist die empfohlene Lösung für diese Probleme. Ich sollte betonen, dass aus der Evidenz nicht klar hervorgeht, ob es bei Gewichtszunahme und Wasserretention hilft.
Referenzen:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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Ich möchte betonen, dass evidenzbasiert nicht untersucht wurde, ob Amilorid die Wasserretention und Gewichtszunahme bei Lithium reduziert. Was wir wissen, ist, dass es ein Diuretikum ist. Es hilft Menschen, Wasser auszuscheiden. Sie werden geringere Urinvolumina haben. Das wurde nachgewiesen. Es wird angenommen, dass dies auch zu weniger Wasserretention führt und eine Gewichtszunahme durch Wasser verhindert. Aber das war kein spezifisches Ergebnis in den erwähnten Studien, in denen das Urinvolumen untersucht wurde. Ich denke jedoch, es ist eine vernünftige Annahme.
Referenzen:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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Die wichtigsten Punkte sind: Schwere Nierenschäden sind sehr selten und möglicherweise nicht häufiger bei Lithium als bei Valproat, solange die Lithiumspiegel im niedrigsten Bereich gehalten werden, der für die Wirksamkeit sicher ist. Zweitens sollten Sie die Nierenfunktionstests häufig überwachen, mindestens alle sechs Monate, manche sagen alle vier Monate.
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Vermeiden Sie toxische Spiegel. Setzen Sie so viele der besprochenen Maßnahmen um, die dieses Risiko möglicherweise reduzieren können. Sie sollten besonders darauf achten, dass die Spiegel niemals über 1,0 steigen. Und schließlich, wenn Patienten Polyurie und Polydipsie entwickeln und eine Behandlung benötigen, ist Amilorid das Diuretikum der Wahl.
