05. Gabapentin, Topiramat und Baclofen bei Alkoholgebrauchsstörung

Sprechen wir nun über die Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten für Alkoholkonsumstörungen. Es handelt sich um Medikamente, die von der FDA nicht für die Behandlung von Alkoholkonsumstörungen zugelassen sind. Die drei häufigsten sind Gabapentin, Topiramat und Baclofen.

Gabapentin und Topiramat. Betrachten wir diese gemeinsam. Beide sind Antiepileptika. Gabapentin wird hauptsächlich zur Behandlung von Neuropathien eingesetzt, Topiramat zur Behandlung von Anfallsleiden und Migräne.

Beginnen wir mit Aussage Nummer 11 der APA-Richtlinien. Diese empfehlen, dass Topiramat oder Gabapentin Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alkoholkonsumstörung angeboten werden kann, die erstens das Ziel haben, den Alkoholkonsum zu reduzieren oder Abstinenz zu erreichen; zweitens Topiramat oder Gabapentin bevorzugen oder Naltrexon und Acamprosat nicht vertragen oder darauf nicht angesprochen haben; und drittens keine Kontraindikationen für diese Medikamente haben, wie beispielsweise Allergien. Obwohl dies ein Off-Label-Einsatz ist, gibt es tatsächlich recht starke Unterstützung in der Fachwelt für die Verwendung dieser Medikamente, und Sie würden sich nicht in Schwierigkeiten bringen, wenn Sie diese bei Patienten mit Alkoholkonsumstörung einsetzen.

Besonders wichtig ist, dass Gabapentin hier in den Vereinigten Staaten sehr häufig eingesetzt wird, da Patienten nach einem Entzug oft bereits Gabapentin erhalten. Dies hat zwei Gründe: Erstens wirkt es antiepileptisch und sollte daher vor Alkoholentzugsanfällen schützen. Zweitens wirkt es beruhigend, sodass die mit dem Alkoholentzug einhergehende Angst behandelt wird. Aus diesen beiden Gründen kommen Patienten nach einem Entzug oft bereits mit Gabapentin zu Ihnen.

Warum sollten Gabapentin und Topiramat wirken? In einer früheren Diskussion hatte ich erwähnt, dass Glutamat in Bezug auf die Unterstützung von Dingen wie Craving problematisch ist, während GABA positiv wirkt. Gabapentin verstärkt den GABA-ergen Tonus und sollte daher Craving, Reizbarkeit, Impulsivität und Substanzkonsum reduzieren. Topiramat unterdrückt den Glutamat-Tonus und bewirkt dasselbe – es reduziert Craving, Reizbarkeit, Impulsivität und Substanzkonsum. Dies sind präklinische Gründe, warum sie bei der Behandlung vieler Substanzen, nicht nur Alkohol, wirksam sein könnten.

Zusammenfassend lässt sich sagen: Gabapentin verstärkt den GABA-ergen Tonus und unterdrückt dadurch die Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens. Topiramat unterdrückt den glutamatergen Tonus und verstärkt durch die erhöhte Freisetzung von Taurin den GABA-ergen Tonus.

Sprechen wir zuerst über Topiramat, da die Belege für seine Wirksamkeit bei der Behandlung von Alkoholkonsumstörungen etwas stärker sind als für Gabapentin. Sie müssen niedrig beginnen und langsam steigern. Andernfalls kommt der Spitzname ‘Dopamax’ ins Spiel, wobei sich die Menschen verlangsamt und kognitiv benommen fühlen – ich mag das wirklich nicht. Deshalb zeigen viele Topiramat-Studien hohe Abbruchraten, weil die Dosierung zu schnell gesteigert wurde.

In Woche 1 wären es 25 mg morgens und abends. Woche 2: 50 mg morgens und abends. Woche 3: 75 mg morgens und abends. Woche 4: 100 mg oral morgens und abends.

Dann können Sie etwas schneller vorgehen. Woche 5: 150, 150. Und Woche 6: 200, 200.

Wenn Sie bereits Wirksamkeit erzielen, indem die Person ihr Ziel der Konsumreduktion oder Abstinenz erreicht hat, müssen Sie die Dosis nicht weiter erhöhen. Ich habe Patienten, die 50 mg zweimal täglich oder 75 mg zweimal täglich einnehmen, und ich gehe nicht höher.

Zu den Nebenwirkungen von Topiramat gehören Schwindel und Benommenheit; Probleme mit Sprache, Gedächtnis und Sehen – diese führen tatsächlich oft zum Abbruch; Taubheit, Kribbeln und Brennen in Armen und Beinen, was etwas überraschend ist, da es wie Gabapentin wirken sollte, aber anders ist; metallischer Geschmack, Nervosität, Magenschmerzen, Durchfall, Fieber und Gewichtsverlust. Manche Menschen mögen es tatsächlich, weil es – besonders gibt es eine urbane Legende, dass man viel Gewicht verliert – aber oft verlieren die Menschen tatsächlich etwas Gewicht.

Erkältungssymptome. Es können schwere Augenprobleme, Suizidgedanken und -verhalten auftreten, und wichtig ist auch die metabolische Azidose. Eine metabolische Azidose ist nicht gut für Ihre Nieren. In klinischen Studien wurden Abbruchraten von bis zu 60% berichtet. Es wird also nicht leicht vertragen.

Betrachten wir nun die Meta-Analyse von Blodgett et al. aus dem Jahr 2014. Sie sehen hier einen sehr guten sogenannten Hedges’ oder G-Wert, der einem Chancenverhältnis ähnelt, von knapp unter 0,5 für das Erreichen von Abstinenz sowie für starkes Trinken. Wenn es also vertragen wird, kann es ein sehr wirksames Medikament zur Behandlung von Alkoholkonsumstörungen sein.

Gabapentin. Es kann ebenfalls off-label für Alkoholkonsumstörungen eingesetzt werden. Obwohl manche Menschen direkt mit 300 mg dreimal täglich beginnen und das gut vertragen wird, verwende ich einen konservativeren Ansatz mit 100 mg dreimal täglich, besonders bei Personen, die zu Sedierung neigen, wenn es nicht gut vertragen wird und die Person zu sediert wird und es nicht nehmen möchte. Wenn es gut vertragen wird, gehe ich entweder auf 200 mg dreimal täglich oder, wenn überhaupt keine Sedierung auftritt, nach etwa einer Woche direkt auf 300 mg dreimal täglich.

Bei medizinisch begleitetem Alkoholentzug beginnen Patienten sofort mit 300 mg dreimal täglich und werden schnell bis zur Symptomkontrolle titriert, und dann erfolgt bereits der Übergang mit dem Medikament. So kommen Patienten zu mir, die bereits 300 mg dreimal täglich oder 600 mg dreimal täglich einnehmen. Warum so hoch? Weil wir tatsächlich den größten Teil davon über unseren Magen-Darm-Trakt ausscheiden. Wenn Sie also diesen Goldfisch die Toilette hinuntergespült hätten, würde er so schnell keinen Anfall bekommen. Es wird schlecht absorbiert.

Bei denjenigen von uns, die Alkoholkonsumstörungen behandeln, können wir bis zu 900 mg dreimal täglich gehen. In Schmerzkliniken habe ich jedoch Dosierungen von bis zu 5400 mg pro Tag gesehen. In Strafvollzugsanstalten ist dieses Medikament aufgrund seiner beruhigenden Wirkung von manchen missbraucht worden. Außerdem haben Menschen das Gefühl, dass es die Wirkung von Opioiden verlängert, weshalb es auch von Personen mit Opioidkonsumstörung missbraucht wird. Seien Sie also vorsichtig und achten Sie auf Anzeichen von übermäßigem Gebrauch.

Häufige Nebenwirkungen. Die häufigste ist Sedierung, aber es gibt auch Schwindel, Ödeme, Gewichtszunahme und Augenprobleme. In Gefängnissen kann es missbraucht werden. In Kombination mit Opioiden oder Benzodiazepinen kann es die Atemdepression verstärken. Wenn also jemand zu Ihnen kommt und bereits ein Benzodiazepin und ein Opioid einnimmt, was automatisch meine Alarmglocken läuten lässt, würde ich dazu tendieren, kein Gabapentin hinzuzufügen.

Wenn wir uns die Meta-Analyse von Kranzler und Kollegen aus dem Jahr 2019 ansehen, können Sie erkennen, dass die Tage mit starkem Trinken eine etwas größere Effektstärke aufweisen, etwa 0,3, verglichen mit einem nicht signifikanten Effekt auf die Abstinenz. Deshalb habe ich zuerst über Topiramat gesprochen, denn bei den meisten Endpunkten zeigt Topiramat Wirksamkeit bei der Behandlung von Alkoholkonsumstörungen, während Gabapentin Naltrexon ähnelt, indem es einen Effekt auf Tage mit starkem Trinken, aber nicht auf die Abstinenz hat.

Ich zeige hier auch einen Effekt von Anton und Kollegen aus dem Jahr 2020, wo Sie interessanterweise sehen können, dass diejenigen mit hohen Alkoholentzugswerten im Vergleich zu niedrigen Alkoholentzugswerten einen viel größeren Effekt für Gabapentin zeigten. Diejenigen, die hohe Alkoholentzugswerte hatten und dafür behandelt wurden, als sie zu Ihnen kamen, könnten also bessere Kandidaten für die Behandlung mit Gabapentin sein als diejenigen, die nicht viel Alkoholentzug hatten.

Schließlich Baclofen. Baclofen ist ein GABA-B-Agonist. Es wird üblicherweise zur Behandlung von Spastik eingesetzt. Es kann missbraucht werden, aber nicht häufig. In sehr hohen Dosen gibt es sogar implantierbare Baclofen-Pumpen, die bei ausgeprägter Spastik, wie bei Multipler Sklerose, traumatischen Hirnverletzungen usw., wirksam sein können. Es sollte die Feuerrate in den Belohnungsbahnen reduzieren und die verstärkenden Effekte von Alkohol verringern. Meta-Analysen sind sehr unterschiedlich in ihrer Unterstützung dafür, ob Baclofen wirksame Endpunkte bei Alkoholkonsumstörungen erreicht.

In einem Cochrane-Review von 2023 – ich finde, diese Cochrane-Reviews sind oft sehr umfassend, aber konservativ in ihren Schlussfolgerungen – wurden in einer Analyse von 17 Studien mit knapp 2000 Teilnehmern mit Alkoholkonsumstörung Baclofen-Dosen von durchschnittlich 30 mg pro Tag verwendet. Im Vergleich zu Placebo half Baclofen wahrscheinlich Menschen mit Alkoholkonsumstörung, das Rückfallrisiko zu reduzieren und die Anzahl der Abstinenztage zu erhöhen.

Es war wirksamer bei entgifteten als bei nicht entgifteten Patienten, also wieder bei Patienten, die zu Ihnen kommen, nachdem sie ein gewisses Maß an Abstinenz erreicht haben. Es gibt wahrscheinlich keinen Unterschied in der Rate der Tage mit starkem Trinken oder beim Craving. Baclofen erhöhte trotz einer ziemlich hohen Nebenwirkungsbelastung, insbesondere wegen der Sedierung, nicht die Abbruchrate.

Die Baclofen-Dosierung beginnt bei etwa 5 mg dreimal täglich, und normalerweise können Sie alle ein bis zwei Wochen um 5 mg pro Dosis titrieren. Sie könnten also mit 15 mg pro Tag beginnen, dann nach ein bis zwei Wochen auf 30 mg pro Tag gehen. Sie können aber auch so schnell wie alle drei Tage titrieren. In klinischen Studien wurden, ob Sie es glauben oder nicht, Dosen von bis zu 400 mg pro Tag verwendet. Ich persönlich habe das nie getan, aber klinische Studien, besonders in Europa, haben die Verwendung hoher Dosen zur Behandlung von Alkoholkonsumstörungen unterstützt.

Zu den Nebenwirkungen gehören Sedierung, Schwindel, Schwäche und Müdigkeit. Kopfschmerzen sehe ich nicht sehr oft. Schlafstörungen, Übelkeit, vermehrtes Wasserlassen. Auch hier kann es in Kombination mit Opioiden oder Benzodiazepinen, genau wie bei Gabapentin, die Atemdepression verstärken, also Vorsicht.

Es gibt etwas, das als maßgeschneiderte Dosierung von Baclofen bezeichnet wird, bei der diese hohen Dosen verwendet werden. Sie erhöhen die Baclofen-Dosis schrittweise, bis ein Patient kein Verlangen nach Alkohol mehr verspürt. Das ist die maßgeschneiderte Methode, und die Dosis kann sehr unterschiedlich sein. Auch hier ist die Verwendung hoher Dosen wirksamer als niedriger Dosen. Beobachtungsstudien haben durchweg eine deutliche Wirksamkeit von Baclofen mit diesem Ansatz gezeigt. Die Analyse der Umstände, unter denen schwere Nebenwirkungen auftreten, legt nahe, dass eine sorgfältige Überwachung der Baclofen-Verschreibung einen Großteil der schweren Nebenwirkungen verhindern könnte, also mit anderen Worten: häufigere Besuche, sorgfältigere Titration, um schwere Nebenwirkungen zu vermeiden.

Die kombinierten sedierenden Wirkungen von Alkohol und Baclofen könnten die Mehrheit der schweren Nebenwirkungen erklären. In diesen Studien, und ich habe eine von de Beaurepaire et al. aus dem Jahr 2024 einbezogen, sind sie tatsächlich der Meinung, dass Sie, wenn Sie sorgfältig überwachen, was mit dem Alkohol passiert, und Sie ein höheres Maß an Betreuung bieten, um den Konsum von Alkohol während der Baclofen-Titration zu verhindern, sie dann auf eine wirksame Dosis bringen können, ohne schwere Nebenwirkungen oder Abbrüche zu riskieren.

Hier sind die wichtigsten Punkte für den Off-Label-Einsatz der drei nicht von der FDA zugelassenen Medikamente zur Behandlung von Alkoholkonsumstörungen: Topiramat, Gabapentin und Baclofen. Gabapentin wirkt, indem es den GABA-ergen Tonus verstärkt. Topiramat unterdrückt den glutamatergen Tonus und verstärkt den GABA-ergen Tonus. Topiramat fördert, obwohl es weniger gut vertragen wird als Gabapentin, die Abstinenz und reduziert die Tage mit starkem Trinken bei Personen mit Alkoholkonsumstörung.

Gabapentin wird häufiger eingesetzt, da es besser vertragen wird und oft während der Behandlung des Alkoholentzugs begonnen wird. Bei diesen Patienten scheint es wirksamer zu sein, starkes Trinken bei Personen mit Alkoholentzug zu reduzieren, im Gegensatz zu Personen mit mildem oder keinem Alkoholentzug. Und schließlich sollte Baclofen als GABA-B-Agonist die verstärkenden Effekte von Alkohol reduzieren, aber Meta-Analysen waren unterschiedlich in ihrer Unterstützung seiner Wirksamkeit als Medikament zur Behandlung von Alkoholkonsumstörungen.